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　　鄭州職工醫(yī)保門診共濟(jì)重點(diǎn)內(nèi)容

　　1.在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金。

　　2.個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　　3.普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，每次40元，一天內(nèi)在同一門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就診的負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　鄭州職工醫(yī)保門診報銷7月1日起施行

　　7月1日起，鄭州市將正式啟動實(shí)施職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障制度。今后，職工醫(yī)保參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)，將可按規(guī)定享受醫(yī)保報銷待遇 ，在職職工一年最多報銷1800元、退休職工一年最多報銷2300元。

　　【 改革了職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法 】

　　新政實(shí)施后，將調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，也就是調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，將現(xiàn)行的個人賬戶計入辦法調(diào)整為：

　　1、在職職工個人賬戶 由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金;

　　2、靈活就業(yè)參保人員 個人賬戶 計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，其余基本醫(yī)療保險繳費(fèi)部分全部計入統(tǒng)籌基金;

　　3、退休人員個人賬戶 由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為95元。

　　【 明確了個人賬戶使用范圍 】

　　新政探索開展家庭共濟(jì)，個人賬戶可用于父母、子女合規(guī)醫(yī)療費(fèi)支出 ，具體規(guī)定：

　　1、個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

　　可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用 ，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等的個人繳費(fèi) 。

　　2、個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　【 明確了普通門診統(tǒng)籌保障待遇 】

　　調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立職工普通門診統(tǒng)籌制度，將普通門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高參保人員門診待遇 。在一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，具體規(guī)定：

　　1、普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，每次40元 ，一天內(nèi)在同一門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就診的負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、在職職工和退休人員統(tǒng)籌基金年度最高支付限額分別為1800元、2300元 ，2022年7月1日實(shí)施當(dāng)年在職職工和退休人員最高支付限額減半。普通門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

　　3、起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，

　　在職職工在省級三級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為55％;

　　在省、市、縣級其他等級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為60％；

　　在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)支付比例為65 ％;

　　退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點(diǎn) 。

　　【 加強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理 】

　　新政在醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理方面也做出了具體規(guī)定：

　　1、強(qiáng)調(diào)了參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，可直接進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算 。

　　2、對持續(xù)推進(jìn)普通門診和門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算提出要求，明確在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和未通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算的門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

　　3、在健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)方式上，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，提出了不同的付費(fèi)方式模式。

　　4、享受門診慢特病待遇和門診特藥待遇的人員，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具處方，在處方共享定點(diǎn)零售藥店購買的治療門診慢特病藥品費(fèi)用或門診特藥費(fèi)用 ，統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付。

　　5、參保人員在定點(diǎn)零售藥店的其他購藥費(fèi)用，暫不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。