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　　》》》2022天津城鄉(xiāng)居民醫(yī)保墊付報(bào)銷指南

　　一、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)

　　參保人員產(chǎn)生的墊付醫(yī)療費(fèi)用，居民基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)一同申報(bào)。

　　1.受理審核：以行政村、家庭及專戶為單位參保人員發(fā)生的墊付醫(yī)療費(fèi)用，憑相關(guān)材料到社區(qū)工作站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）綜合服務(wù)機(jī)構(gòu)申報(bào)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）綜合服務(wù)機(jī)構(gòu)受理后，錄入居民醫(yī)保支付系統(tǒng)，及時(shí)上傳并將申報(bào)材料移交至區(qū)醫(yī)保分中心或區(qū)居民醫(yī)保服務(wù)中心。未及時(shí)申報(bào)的，可參照職工醫(yī)保墊付報(bào)銷有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　以學(xué)校、托幼及福利機(jī)構(gòu)為單位參保人員發(fā)生的墊付醫(yī)療費(fèi)用，由本人或?qū)W校持相關(guān)材料到所在地區(qū)醫(yī)保分中心申報(bào)。醫(yī)保分中心應(yīng)及時(shí)錄入居民醫(yī)保支付系統(tǒng)，并完成費(fèi)用上傳工作，市醫(yī)保中心、市結(jié)算中心應(yīng)及時(shí)完成轉(zhuǎn)財(cái)支付工作。

　　因退學(xué)、輟學(xué)、學(xué)業(yè)期滿未就業(yè)等原因離開(kāi)學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)的學(xué)生兒童發(fā)生墊付醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，本市戶籍的由所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）綜合服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)；非本市戶籍的由所屬區(qū)醫(yī)保分中心負(fù)責(zé)，統(tǒng)一按照墊付報(bào)銷流程辦理報(bào)銷手續(xù)。

　　2.費(fèi)用支付：醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用原則上實(shí)行社會(huì)化發(fā)放。市醫(yī)保中心、市結(jié)算中心通過(guò)代理支付的銀行定期將審核支付金額劃轉(zhuǎn)至已激活的個(gè)人社會(huì)保障卡賬戶。對(duì)暫未領(lǐng)取社會(huì)保障卡的參保人員，在首次辦理墊付醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)?shù)剿诘剜l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）綜合服務(wù)機(jī)構(gòu)或區(qū)醫(yī)保分中心辦理結(jié)算賬戶開(kāi)立手續(xù)。

　　二、居民生育保險(xiǎn)

　　1.登記：參保人員懷孕后，應(yīng)及時(shí)到居住地或戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）計(jì)劃生育管理部門辦理生育服務(wù)登記；已進(jìn)行生育登記的參保人員應(yīng)到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)辦理生育保險(xiǎn)待遇登記。因故不能聯(lián)網(wǎng)辦理的，可到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）綜合服務(wù)機(jī)構(gòu)或區(qū)醫(yī)保分中心辦理。

　　2.受理審核與支付：參保人員在本市因特殊原因未刷卡就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的個(gè)人墊付醫(yī)藥費(fèi)用，應(yīng)向所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）綜合服務(wù)機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，由城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。參保人員住院期間跨參保年度的，本次住院發(fā)生的費(fèi)用按照住院登記參保年度城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)待遇支付。

　　三、意外傷害附加保險(xiǎn)

　　1.報(bào)案：對(duì)于意外傷害或意外傷殘的情況，應(yīng)在5日內(nèi)通過(guò)撥打服務(wù)電話或到受理網(wǎng)點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)辦理等方式報(bào)案；對(duì)于參保人員意外死亡的，其法定繼承人或相關(guān)人員需在48小時(shí)內(nèi)完成報(bào)案。學(xué)生兒童參保人員報(bào)案，可撥打服務(wù)電話4006596193；職工和成年居民參保人員報(bào)案，可撥打服務(wù)電話4006257666。

　　2.申報(bào)：參保人一次治療結(jié)束或意外死亡后，參保人或法定繼承人應(yīng)當(dāng)及時(shí)持相關(guān)材料到服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)申報(bào)意外傷害給付。參保人或法定繼承人可以書(shū)面委托他人代為申報(bào)。

　　參保人發(fā)生意外傷害，自事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)未提出申請(qǐng)的，視為自動(dòng)放棄本次意外傷害給付要求。參保人在規(guī)定時(shí)效內(nèi)申請(qǐng)給付的，發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)用，納入費(fèi)用發(fā)生年度的意外傷害附加險(xiǎn)給付范圍。

　　3.理賠：參保人或法定繼承人在申報(bào)給付后，經(jīng)受托保險(xiǎn)公司審核屬于意外傷害給付范圍的，一般應(yīng)當(dāng)自申報(bào)之日起，二十個(gè)工作日內(nèi)完成資金賠付工作；對(duì)于需要查勘取證的復(fù)雜情形，應(yīng)當(dāng)在三十五個(gè)工作日內(nèi)完成資金賠付工作。

　　經(jīng)審核不屬于意外險(xiǎn)給付范圍的，應(yīng)當(dāng)在審核完畢后三個(gè)工作日內(nèi)，向參保人或法定繼承人出具不予理賠通知書(shū)。

　　4.傷病同治：參保人同時(shí)治療意外傷害和疾病的，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用由意外傷害附加險(xiǎn)給付，疾病醫(yī)療費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。其中，經(jīng)診斷由癲癇發(fā)作、精神病發(fā)作、病理性骨折或腦卒中四種突發(fā)疾病造成身體傷害的，所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用全部由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

　　經(jīng)受托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核不屬于意外傷害附加險(xiǎn)支付范圍的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)受理申報(bào)，對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定審核支付。

　　5.異地意外傷害報(bào)銷：參保人在異地發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，按照我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)管理的有關(guān)規(guī)定，由意外傷害附加險(xiǎn)資金給付。