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辦理人姓名

身份證號碼

2寸彩色

照片

聯(lián)系電話

辦理人銀行卡（折）

號碼

所屬銀行

開戶行

戶籍地址

區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居）

路（街） 單元 號

現(xiàn)居住地址

是否在連居住： （ ）是 （ ）否

緊急聯(lián)系人

姓名

手機(jī)號碼

代辦類別：（ ）監(jiān)護(hù)人代辦

（ ）授權(quán)委托代辦

姓名

手機(jī)號碼

本人承諾并保證

1本人登記信息真實(shí)有效，如果資料發(fā)生變更，本人將于變更當(dāng)月向戶籍所在地居（村）委會報(bào)告。

2.如因不可抗力原因?qū)е露喟l(fā)高齡津貼，本人或本人代理人、監(jiān)護(hù)人將配合發(fā)放單位如數(shù)退回多發(fā)金額。

簽字并按手印：

年 月 日

戶籍所在地村（居）委會

受理人簽字：

年 月 日

附件（附后）

身份證正反面、戶口簿戶籍信息登記頁和老年人頁、銀行卡（折）號碼頁、監(jiān)護(hù)人（代理人）身份證正反面、代理委托書、其他有關(guān)情況說明。