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2023-01-31
煙臺市居民醫(yī)保保障待遇匯總(住院+門診)
更新時間：2022-10-24 14:59:29作者：智慧百科
煙臺市居民醫(yī)保保障待遇匯總
一、住院醫(yī)療費用保障
參保居民在一個醫(yī)療年度內(nèi)，因病住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準至年度最高支付限額以內(nèi)的，根據(jù)醫(yī)院等級按以下標準支付：
(1)按一檔繳費的，在實施基本藥物制度的一級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用按90%比例報銷;在未實施基本藥物制度的一級醫(yī)院住院的按70%比例報銷，二級醫(yī)院按58%比例報銷，三級醫(yī)院按45%比例報銷。
(2)按二檔繳費的，一級醫(yī)院按90%比例報銷，二級醫(yī)院按72%比例報銷，三級醫(yī)院按60%比例報銷。
溫馨提示：
居民醫(yī)保住院年度起付標準為：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院800元;第二次住院按50%比例執(zhí)行;第三次及以后住院每次按100元執(zhí)行。
惡性腫瘤患者，在一個醫(yī)療年度內(nèi)多次因放療、化療、靶向藥物治療住院發(fā)生的醫(yī)療費用，只扣一次年度起付標準。
二、門診慢特病醫(yī)療費用保障
居民門診慢特病是指經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)確認備案，需要長期門診治療，其費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付的部分疾病，我市居民門診慢特病病種分為甲類和乙類，共計68種。其中，甲類16種、乙類52種。
(1)甲類門診慢特病
居民醫(yī)保甲類門診慢特病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，除部分病種外，年度起付標準為300元，一檔、二檔繳費的參保居民報銷比例分別為40%、60%，一檔繳費的不能超過該門診慢特病病種年度最高支付限額、二檔繳費的無病種年度最高支付限額。
(2)乙類門診慢特病
乙類門診慢特病門診實行起付標準和限額管理。除部分病種外，乙類門診慢特病年度起付標準為300元，參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，在年度起付標準以上部分，一檔、二檔繳費的參保居民報銷比例分別為35%、50%。一個醫(yī)療年度內(nèi)不能超過該門診慢特病病種年度最高支付限額。
溫馨提示：同時享受甲類和乙類門診慢特病待遇的，一個醫(yī)療年度內(nèi)只負擔一個起付線。
三、普通門診醫(yī)療費用保障
參保居民因在簽約的基層定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，不設年度起付標準，由統(tǒng)籌基金按50%比例支付。一個醫(yī)療年度內(nèi)，一檔、二檔繳費的參保居民年度最高支付限額分別為200元、350元。
四、居民高血壓、糖尿病門診用藥保障
參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的降血壓、降血糖的藥品費用，不設年度起付標準，由統(tǒng)籌基金按60%比例支付。一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為：高血壓患者為400元，糖尿病患者(含使用胰島素)為600元，同時患有高血壓和糖尿病的患者為800元。
五、生育補助金
參保居民符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查、住院分娩實行定額支付，標準為每人每次1000元。
六、未成年居民意外傷害門診保障
參保未成年居民(包括各類在校學生)因意外傷害發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，超過60元以上的部分，由統(tǒng)籌基金按90%比例支付，一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為3000元。
七、國家醫(yī)保談判藥品門診用藥保障
從國家醫(yī)保談判藥品中選取適宜門診治療、使用周期較長、療程費用較高以及臨床路徑清晰、適用條件明確的藥品，納入門診用藥保障范圍，目前有44種。參保居民門診使用國談藥品時個人按規(guī)定比例自付后的合規(guī)藥費部分，一檔、二檔繳費的參保居民由統(tǒng)籌基金分別按40%、60%的比例支付。一個醫(yī)療年度內(nèi)，國家醫(yī)保談判藥品的年度基金支付金額與住院醫(yī)療費用、門診慢特病醫(yī)療費用合并計入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，不計入?yún)⒈＞用褚翌愰T診慢特病年度最高支付限額。
八、居民大病保險制度
參保居民在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診慢特病醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過1.4萬元年度起付標準的部分,實行分段報銷，具體報銷規(guī)定如下：
個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.4萬元(含)以上、10萬元以下的部分給予60%的補償;10萬元(含)以上、20萬元以下的部分給予65%的補償;20萬元(含)以上、30萬元以下的部分給予70%的補償;30萬元(含)以上的部分給予75%的補償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險年度最高補償限額為40萬元。
溫馨提示
我市參保居民在一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險基金年度最高支付限額為：一檔繳費的18萬元、二檔繳費的22萬元。