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湖南省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則

????第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)制度，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))和《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》(湘政辦發(fā)〔2022〕12號(hào))精神，將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合省本級(jí)實(shí)際情況，制定本實(shí)施細(xì)則。

????第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于省本級(jí)職工醫(yī)保參保人員。

????第三條 建立職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱職工門(mén)診統(tǒng)籌)制度，即參保人員在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診發(fā)生政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。職工門(mén)診統(tǒng)籌待遇享受期與職工醫(yī)保待遇享受期一致。

????第四條 一個(gè)自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計(jì)不超過(guò)300元，在職職工普通門(mén)診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門(mén)診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。職工門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)，不計(jì)入職工醫(yī)保年度最高支付限額。具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

????(一)參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付;

????(二)參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付;

????(三)參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。

????第五條 職工門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍一致，即國(guó)家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的不予支付。目錄范圍內(nèi)藥品、服務(wù)項(xiàng)目和耗材明確自付比例的，由參保人員先個(gè)人自付，基金可支付部分按照門(mén)診統(tǒng)籌政策標(biāo)準(zhǔn)支付。

????第六條 急診搶救在72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用合并到住院費(fèi)用結(jié)算;急診搶救死亡的，參照住院政策支付;其他急診費(fèi)用按門(mén)診統(tǒng)籌政策標(biāo)準(zhǔn)支付。

????第七條 參保人員享受住院待遇期間，不享受職工門(mén)診統(tǒng)籌和慢特病門(mén)診待遇;符合條件的患者門(mén)診使用“雙通道”管理藥品按“雙通道”政策執(zhí)行。

????第八條 參保人員在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的職工門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人自付部分，應(yīng)由職工門(mén)診統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定結(jié)算。參保人員省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)門(mén)診異地就醫(yī)，無(wú)需事前辦理異地備案登記，實(shí)行“參保地政策、就醫(yī)地管理”的異地就醫(yī)直接結(jié)算模式。參保人員在非門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診，或未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的門(mén)診費(fèi)用，不納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，由參保人員個(gè)人自付。

????第九條 參保人員年度內(nèi)變更參保狀態(tài)的，按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

????(一)跨險(xiǎn)種轉(zhuǎn)移接續(xù)和省外轉(zhuǎn)入的新參保人員，門(mén)診統(tǒng)籌基金支付金額按照享受待遇當(dāng)年的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;

????(二)省內(nèi)參保人員轉(zhuǎn)移接續(xù)的，門(mén)診統(tǒng)籌基金支付金額按照費(fèi)用產(chǎn)生時(shí)參保所在地門(mén)診統(tǒng)籌基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，跨統(tǒng)籌區(qū)基金已支付金額累計(jì)計(jì)算;

????(三)在職轉(zhuǎn)退休的參保人員，門(mén)診統(tǒng)籌基金支付金額按照參保狀態(tài)變更年度退休人員門(mén)診統(tǒng)籌基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

????第十條 符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策進(jìn)行報(bào)銷。參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方，到門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店的配藥費(fèi)用，按開(kāi)具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策進(jìn)行報(bào)銷。

????第十一條 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶按以下方式計(jì)入：

????(一)在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為職工本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;

????(二)退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度為75元/月。參保人員從完成醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的次月起，按照退休人員方式計(jì)入其個(gè)人賬戶;

????(三)以單建統(tǒng)籌、不設(shè)個(gè)人賬戶方式參保繳費(fèi)的在職職工和退休人員不計(jì)入個(gè)人賬戶。

????第十二條 個(gè)人賬戶可用于支付下列費(fèi)用：

????(一)參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;

????(二)參保人員本人及其配偶、父母、子女購(gòu)買(mǎi)普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用;

????(三)參保人員本人需繳納的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)用、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人費(fèi)用;

????(四)參保人員為其配偶、父母、子女購(gòu)買(mǎi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用;

????(五)其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。

????第十三條 個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

????第十四條 個(gè)人賬戶本金和利息為參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和依法繼承。

????第十五條 醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用，建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，全面加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入常態(tài)化監(jiān)管范圍，嚴(yán)肅查處造假欺詐、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、過(guò)度診療、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)行為，確?；鸢踩咝褂?。各參保單位做好本單位參保職工醫(yī)保政策、法規(guī)宣傳和服務(wù)工作。

????第十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，建立健全適合門(mén)診特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理和考核體系，加強(qiáng)對(duì)門(mén)診就診率、轉(zhuǎn)診率、次均費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等考核，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)門(mén)診管理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員門(mén)診病歷記錄、處方登記管理，門(mén)診醫(yī)師接診時(shí)應(yīng)查看患者就診記錄及處方開(kāi)具情況，確保就診費(fèi)用發(fā)生的合理性。

????第十七條 本實(shí)施細(xì)則自2022年10月1日起施行，10月1日至12月31日為政策過(guò)渡期，過(guò)渡期內(nèi)個(gè)人賬戶按原方式計(jì)入，過(guò)渡期后，即從2023年1月1日起個(gè)人賬戶計(jì)入方式按本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。

????本實(shí)施細(xì)則有效期5年。省本級(jí)以往文件規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。

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