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      1. 天津市城鄉(xiāng)居民生育保險規(guī)定(政策原文)

        更新時間:2022-10-27 18:04:09作者:智慧百科

        天津市城鄉(xiāng)居民生育保險規(guī)定(政策原文)

          》》》市醫(yī)保局關(guān)于實施《天津市城鄉(xiāng)居民生育保險規(guī)定》有關(guān)問題的通知

          各區(qū)醫(yī)保局,有關(guān)單位:

          為貫徹落實《天津市城鄉(xiāng)居民生育保險規(guī)定》(津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕10號)(以下簡稱《規(guī)定》),確保相關(guān)政策措施落實到位,現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下:

          一、工作職責(zé)

          根據(jù)《規(guī)定》第四條“醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)全市城鄉(xiāng)居民生育保險的具體經(jīng)辦工作”要求,相關(guān)工作職責(zé)如下:

         ?。ㄒ唬┦嗅t(yī)保中心及下設(shè)區(qū)分中心負責(zé)擬定醫(yī)保經(jīng)辦意見、規(guī)程,負責(zé)醫(yī)?;饡嫼怂?、賬務(wù)處理,負責(zé)定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理及墊付醫(yī)療費用審核等經(jīng)辦服務(wù)工作;

          (二)市醫(yī)保結(jié)算中心負責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用審核和醫(yī)?;鸾y(tǒng)計分析等工作。

         ?。ㄈ┫铝蟹?wù)機構(gòu)在區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)保中心統(tǒng)籌指導(dǎo)下,協(xié)助做好經(jīng)辦管理工作。

          1. 區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心在區(qū)醫(yī)保行政部門領(lǐng)導(dǎo)下,負責(zé)本區(qū)居民生育保險服務(wù)管理工作。

          2. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)綜合服務(wù)機構(gòu)受托負責(zé)以家庭和行政村為單位參保的城鄉(xiāng)居民的生育保險服務(wù)和管理工作。

          二、服務(wù)項目及付費方式

         ?。ㄒ唬┓?wù)項目?!兑?guī)定》第八條所稱生育醫(yī)療費是指接生費、手術(shù)費、治療費、住院費、藥品費等;計劃生育手術(shù)費是指參保居民因?qū)嵭杏媱澤枰?,實施放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育術(shù)和復(fù)通術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用。

          (二)付費方式。生育保險費采取限額、定額和按項目支付相結(jié)合的方式付費。

          1.?限額付費標(biāo)準。妊娠不滿12周終止妊娠的產(chǎn)前檢查費限額160元;滿12周不滿16周終止妊娠的產(chǎn)前檢查費限額280元;滿16周不滿28周終止妊娠的產(chǎn)前檢查費限額540元;滿28周以上終止妊娠或分娩的產(chǎn)前檢查費限額660元。

          自然流產(chǎn)或?qū)嵤┧幬锪鳟a(chǎn)醫(yī)療費限額150元。

          定額付費標(biāo)準。自然分娩、人工干預(yù)分娩、剖腹產(chǎn)不伴其它手術(shù)、剖腹產(chǎn)伴規(guī)定手術(shù)(子宮肌瘤切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù))醫(yī)療費統(tǒng)一為2280元;引產(chǎn)醫(yī)療費,在一級醫(yī)院600元、二級醫(yī)院780、三級醫(yī)院960元;高危人工流產(chǎn)醫(yī)療費360元;人工流產(chǎn)醫(yī)療費180元;放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器醫(yī)療費120元;更換宮內(nèi)節(jié)育器醫(yī)療費200元;女性絕育術(shù)醫(yī)療費600元;男性絕育術(shù)醫(yī)療費360元。

          按項目付費標(biāo)準。復(fù)通手術(shù)醫(yī)療費,宮內(nèi)節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期1年以上者的醫(yī)療費,分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥者的醫(yī)療費,以及治療計劃生育手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費,按照60%比例報銷。

          三、結(jié)算與管理

         ?。ㄒ唬┮蛑委煼置淦趦?nèi)合并嚴重內(nèi)外科疾病發(fā)生的醫(yī)療費用,按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的住院報銷比例執(zhí)行。

          (二)參保居民在生育住院期間,因特殊情況需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院分娩的,在轉(zhuǎn)出醫(yī)院發(fā)生與生育相關(guān)的醫(yī)療費用按照60%比例報銷,并與分娩期出現(xiàn)的各種并發(fā)癥所發(fā)生的醫(yī)療費用合并計算,最高支付限額按照居民醫(yī)保制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

         ?。ㄈ兑?guī)定》第十條所稱應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用是指:

          1. 嬰兒發(fā)生的各項費用;

          2. 超過定額、限額標(biāo)準之外的及按項目付費個人負擔(dān)部分的費用;

          3. 妊娠期間因保胎實施期待療法發(fā)生的醫(yī)療費用;

          4. 實施人類輔助生殖技術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用;

          5. 在境外(含港、澳、臺地區(qū))發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、生育醫(yī)療費和計劃生育手術(shù)費;

          6. 本人要求的特需項目所發(fā)生的費用。

          7.?其他按規(guī)定不予支付的費用。

          (四)對《規(guī)定》第十五條所明確的發(fā)生在本市定點醫(yī)療機構(gòu)的住院墊付費用,具備信息上傳條件的,由定點醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)保保險經(jīng)辦機構(gòu)要求,定期上傳本院住院信息。

         ?。ㄎ澹┮约彝ズ托姓褰M織參保的人員發(fā)生墊付生育醫(yī)療費用后,憑相關(guān)材料到鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)綜合服務(wù)機構(gòu)申報,鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)綜合服務(wù)機構(gòu)受理后,錄入生育保險支付系統(tǒng),及時上傳并將申報材料移交至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

          以學(xué)校組織參保的人員發(fā)生墊付生育醫(yī)療費用后,憑相關(guān)材料到所屬區(qū)醫(yī)保分中心申報,區(qū)醫(yī)保分中心受理后,及時錄入生育保險支付系統(tǒng)。

          四、其他

         ?。ㄒ唬﹨⒈>用窬蜆I(yè)并參加職工生育保險期間,發(fā)生的費用按職工生育保險待遇支付。其中住院期間參加職工生育保險的,本次住院發(fā)生的費用按居民生育保險待遇支付。

         ?。ǘ┥kU待遇享受期為繳費次年的1月1日至12月31日。具體辦法參照居民醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

         ?。ㄈ┏青l(xiāng)居民生育保險各項診療項目的支付標(biāo)準按照職工生育保險支付標(biāo)準的60%支付,其它管理和服務(wù)問題參照職工生育保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

          本通知自印發(fā)之日起施行,有效期5年?!妒腥肆ι绫>株P(guān)于實施<天津市城鄉(xiāng)居民生育保險規(guī)定>若干意見的通知》(津人社局發(fā)〔2012〕70號)同時廢止。

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