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　　株洲市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則一覽

　　為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn) 稱(chēng)“職工醫(yī)?！?制度，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》(湘政辦 發(fā)〔2022〕12號(hào))，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第一條本實(shí)施細(xì)則適用于本市職工醫(yī)保參保人員。

　　第二條職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌(簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)診統(tǒng)籌”)待遇享 受期與職工醫(yī)保待遇享受期一致。

　　第三條職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中 列支。

　　第四條 參保人員在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計(jì)不 超過(guò)300元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，政策范圍內(nèi)門(mén)診統(tǒng)籌基金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

　　(-)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按 70%比例支付;

　　(二) 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付;

　　(三) 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付;

　　(四) 一個(gè)自然年度內(nèi)，門(mén)診統(tǒng)籌基金最高支付限額為在職 職工1500元、退休人員2000元;

　　(五)門(mén)診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不予結(jié)轉(zhuǎn)，不計(jì)入職 工醫(yī)保年度最高支付限額。

　　第五條 符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，按照互聯(lián) 網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。通過(guò)持定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方到符合條件的定點(diǎn)零售藥店配藥，按開(kāi)具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策進(jìn)行報(bào) 銷(xiāo)。

　　第六條門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范 圍一致，即國(guó)家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng) 目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍;不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，門(mén)診統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第七條急診搶救在72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī) 療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算;急診搶救死亡的，在基本醫(yī)療保險(xiǎn) 支付范圍內(nèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參照住院政策支付;其他急診費(fèi)用按門(mén)診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第八條參保人員享受住院待遇期間，不享受門(mén)診統(tǒng)籌和慢 特病門(mén)診待遇;享受“雙通道”管理藥品和慢特病門(mén)診待遇的醫(yī) 療費(fèi)用，不同時(shí)納入門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

　　第九條參保人員在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的政策 范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，只需支付個(gè)人自負(fù)部分。應(yīng)由門(mén)診統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 按相關(guān)規(guī)定結(jié)算。參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)

　　構(gòu)直接結(jié)算的門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用，不納入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報(bào)銷(xiāo)范 圍，其門(mén)診費(fèi)用由個(gè)人自付或個(gè)人賬戶支付。

　　第十條 從2023年1月1日起，職工醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶 按以下方式計(jì)入：

　　(-)在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入, 計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為職工本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%;

　　(二) 退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為75元/月。職工醫(yī)保參保人員在完成醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的次 月起變更為退休人員計(jì)入方式;

　　(三) 以單建統(tǒng)籌、不設(shè)個(gè)人賬戶方式參保繳費(fèi)的在職職工和退休人員不計(jì)入個(gè)人賬戶。

　　第十一條 個(gè)人賬戶可以用于支付下列費(fèi)用：

　　(-)參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥 品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;

　　(二) 參保人員本人及其配偶、父母、子女購(gòu)買(mǎi)普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用;

　　(三) 參保人員本人需繳納的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人費(fèi)用;

　　(四) 參保人員為其配偶、父母、子女購(gòu)買(mǎi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用;

　　(五) 其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。

　　第十二條 個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng) 生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　第十三條 個(gè)人賬戶本金和利息為參保人員個(gè)人所有，可以 結(jié)轉(zhuǎn)和依法繼承。

　　第十四條對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人 頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊 病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi);對(duì)不宜打包付費(fèi)的門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

　　第十五條將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入常態(tài)化監(jiān)管范圍，嚴(yán)肅查處 造假欺詐、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、過(guò)度診療、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶套 現(xiàn)等欺詐騙保行為，確保基金安全高效使用。

　　第十六條強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，建立健全適合門(mén)診 特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理和考核體系，加強(qiáng)對(duì)門(mén)診就診率、轉(zhuǎn)診率、 次均費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等考核，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)門(mén)診管理，加強(qiáng)醫(yī) 務(wù)人員門(mén)診病歷記錄、處方登記管理，門(mén)診醫(yī)師接診時(shí)應(yīng)查看患 者就診記錄及處方開(kāi)具情況，確保就診費(fèi)用發(fā)生的合理性。

　　第十七條 本細(xì)則自2022年10月1日起施行。我市現(xiàn)行文件規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。