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湖南省醫(yī)療保障待遇清單（2021版）

　　一、基本制度

　　(一)基本醫(yī)療保險制度。

　　1.職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)保”)︰為職工提供基本醫(yī)療保障的制度安排。

　　2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?！?:為未參加職工醫(yī)保的全體城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障的制度安排。

　　(二)補充醫(yī)療保險制度。

　　1.職工大額醫(yī)療費用補助:對職工醫(yī)保參保患者發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障。

　　2.城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)︰對居民醫(yī)保參?；颊甙l(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障。

　　3.公務(wù)員醫(yī)療補助:對《中華人民共和國公務(wù)員法》規(guī)定的公務(wù)員和參照《中華人民共和國公務(wù)員法》管理的職工發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障。

　　企業(yè)事業(yè)單位補充醫(yī)療保險等暫不納入清單管理。

　　(三)醫(yī)療救助制度。

　　1.對救助對象參加居民醫(yī)保的個人繳費部分給予資助。

　　2.對救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費用給予救助。

　　二、基本政策框架

　　(一)基本參保政策。

　　1.參保范圍。

　　1.1職工醫(yī)保:覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。

　　1.2居民醫(yī)保:覆蓋除應(yīng)參加職工醫(yī)保以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學(xué)生，以及國家和我省規(guī)定的其他人員。

　　2.醫(yī)療救助資助參保人員范圍。

　　2.1全額補貼人員范圍:特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、重度殘疾人。

　　2.2定額補貼人員范圍:最低生活保障對象(簡稱低保對象)、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象。

　　資助標(biāo)準(zhǔn)由省級醫(yī)療保障行政部門會同財政部門確定。

　　(二)基本籌資政策

　　1.籌資渠道。

　　1.1職工醫(yī)保:職工由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

　　1.2職工大額醫(yī)療費用補助:原則上由職工個人繳納。1.3居民醫(yī)保:個人繳費和政府補助相結(jié)合。

　　1.4公務(wù)員醫(yī)療補助:各級財政補助。

　　1.5醫(yī)療救助:各級財政補助、彩票公益金等。

　　隨著制度健全完善，逐步提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。

　　2.繳費基數(shù)。

　　職工醫(yī)保用人單位繳費基數(shù)為職工工資總額，個人繳費基數(shù)為本人工資收入。逐步規(guī)范繳費基數(shù)。

　　省級醫(yī)療保障行政部門會同財政、稅務(wù)部門根據(jù)省統(tǒng)計部門發(fā)布的上年度全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員人數(shù)和工資總額計算上年度全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員全口徑月平均工資作為當(dāng)年全省職工醫(yī)保的繳費基準(zhǔn)值。

　　3.籌資基本標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.1職工醫(yī)保的單位繳費率:單位月繳費工資基數(shù)的8%。

　　3.2職工繳費率:職工本人繳費工資基數(shù)的2%。

　　3.3職工大額醫(yī)療費用補助繳費標(biāo)準(zhǔn):由各市州確定。

　　3.4居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn):省級醫(yī)療保障行政部門、財政部門按照不低于國家最低標(biāo)準(zhǔn)確定。

　　3.5大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn):省級醫(yī)療保障行政部門、財政部門確定。

　　(三)基本待遇支付政策。

　　省級有關(guān)部門統(tǒng)一規(guī)定住院和門診起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，統(tǒng)一規(guī)范職工醫(yī)保繳費年限政策。各市州不得自行制定個人或家庭賬戶政策。

　　1.住院待遇支付政策。

　　1.1 起付標(biāo)準(zhǔn):職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上不高于各市州上年度職工平均工資的10%。不同級別醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)拉開差距。大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按全省城鄉(xiāng)居民上年度人均可支配收入的50%左右確定。

　　取消特困供養(yǎng)人員醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn);低保對象醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)按各市州上年度居民人均可支配收入的5%確定，探索逐步取消低保對象醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn);因病致貧家庭重病患者按25%左右確定。

　　1.2支付比例:對于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)費用，職工醫(yī)保疊加大額醫(yī)療費用補助總體支付比例不低于80%，居民基本醫(yī)保疊加大病保險總體支付比例不低于70%。不同級別醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)拉開差距，并向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜。大病保險支付比例按不低于60%確定。醫(yī)療救助對特困供養(yǎng)人員、低保對象按不低于70%比例給予救助，其他救助對象救助水平原則上略低于低保對象。

　　1.3基金最高支付限額:職工醫(yī)保疊加大額醫(yī)療費用補助、居民基本醫(yī)保疊加大病保險的基金最高支付限額原則上分別不低于各市州職工年平均工資、居民人均年可支配收入的6倍。醫(yī)療救助基金年度最高支付限額由省級醫(yī)療保障行政部門、財政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展、人民健康需求、基金支撐能力等因素合理設(shè)定。

　　2.門診待遇支付政策

　　2.1普通門診:按照國家規(guī)定建立健全職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障機制，完善居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策，促進(jìn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策相協(xié)調(diào)。普通門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，逐步提高保障水平。適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)普通門診統(tǒng)籌待遇差距，支持分級診療體系建設(shè)。

　　2.2門診慢特病:省級醫(yī)療保障行政部門會同衛(wèi)健、財政等部門統(tǒng)一制定全省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種范圍、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。惡性腫瘤門診放化療、重癥精神病藥物維持治療、日間手術(shù)等，可參照住院管理和支付。

　　3.傾斜政策

　　3.1 大病保險:對低保對象、特困供養(yǎng)人員和返貧致貧人口，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個百分點，并取消最高支付限額。

　　3.2醫(yī)療救助:對低保對象、特困供養(yǎng)人員等符合條件的救助對象按規(guī)定給予救助。對經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重，且有返貧致貧風(fēng)險的，按規(guī)定給予傾斜救助。對罹患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導(dǎo)致自負(fù)費用較高的符合救助條件的對象給予門診救助。

　　4.職工醫(yī)保繳費年限政策

　　職工達(dá)到法定退休年齡或辦理養(yǎng)老保險退休手續(xù)后﹐累計繳費達(dá)到規(guī)定年限的，可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認(rèn)手續(xù)，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。繳費年限不足的，按規(guī)定繳滿規(guī)定年限后，方可辦理確認(rèn)手續(xù)和按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認(rèn)手續(xù)后﹐用人單位和個人不再繳納職工醫(yī)保費。職工醫(yī)保繳費年限由省級有關(guān)部門統(tǒng)一規(guī)定。

　　三、基金支付的范圍

　　基本醫(yī)療保險按照國家和省規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付政策支付。補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助政策范圍內(nèi)費用參照基本醫(yī)療保險支付范圍執(zhí)行。

　　四、不予支付的費用

　　1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

　　3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。4.在境外就醫(yī)的。

　　5.體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。

　　6.不符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍的。

　　7.國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。

　　基本醫(yī)療保險按照國家和省規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付政策支付。補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助政策范圍內(nèi)費用參照基本醫(yī)療保險支付范圍執(zhí)行。