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      1. 廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷流程

        更新時(shí)間:2022-03-23 23:50:05作者:未知

        廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷流程

          

          *參保人在醫(yī)保就醫(yī)過程中,應(yīng)出示有效醫(yī)保憑證,并配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行身份核實(shí)。

          *首次進(jìn)行普通門診(含急診)、產(chǎn)前門診檢查、門診特定病種就醫(yī),請按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

          *因參保人未申領(lǐng)等特殊原因,或社??〞翰荒苤瓢l(fā)以及在制發(fā)、遺失、重制、未啟用醫(yī)保功能期間,可使用有效身份證件、醫(yī)療保險(xiǎn)卡、服務(wù)銀行出具的掛失證明或補(bǔ)換卡憑據(jù)作為其臨時(shí)醫(yī)保憑證。

          【注意事項(xiàng)】

          1.參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)登記時(shí)必須主動(dòng)表明參保身份并出示有效的醫(yī)保憑證,在其出示有效醫(yī)保憑證前,就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用全部由參保人自行承擔(dān)。

          2.急診入院或者由于意識不清等情況不能當(dāng)場出示的,應(yīng)當(dāng)在入院3日內(nèi)補(bǔ)辦示證手續(xù),家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。

          3.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人,沒有個(gè)人賬戶資金劃入社保卡或醫(yī)???。

          4.參保人不得將本人的醫(yī)保憑證借給他人,或冒用他人的醫(yī)保憑證辦理醫(yī)保就醫(yī)記賬、費(fèi)用報(bào)銷。

          零星報(bào)銷材料

          ㈠基本材料:

         ?、派鐣t(yī)療保險(xiǎn)憑證(社保卡或醫(yī)???

          ⑵財(cái)稅部門印制的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或稅務(wù)部門印制的發(fā)票

         ?、轻t(yī)療費(fèi)用開支明細(xì)匯總清單

         ?、绕胀ㄩT(急)診、門診特定項(xiàng)目業(yè)務(wù)的:

          應(yīng)提供"門診病歷封面"及"相關(guān)費(fèi)用病歷記錄頁"復(fù)印件(提供原件校驗(yàn),記錄頁中詳細(xì)記錄有姓名、性別等基本信息的可不提供首頁)

         ?、杉痹\留觀業(yè)務(wù)的:

          應(yīng)提供"急診留觀病歷"

         ?、饰袀€(gè)人代辦的,還需提交:

          ?委托人社會醫(yī)療保險(xiǎn)憑證(社??ɑ蜥t(yī)???或身份證

          ?受委托人身份證

          ?委托書

         ?、宋袉挝淮k的,還需提交:

          ?單位經(jīng)辦人身份證

          ?單位介紹信

          ㈡具體情況還需提供的材料:

          ⑴辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保本市產(chǎn)前門診檢查費(fèi)用報(bào)銷業(yè)務(wù):

          ?門診病歷原件及復(fù)印件

          ?承諾書(需說明個(gè)人符合計(jì)生政策)

          ⑵已辦理長期異地就醫(yī)備案臨時(shí)回本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生急診留觀及急診住院:

          承諾書(需寫明臨時(shí)回本地的原因及就診經(jīng)過)

          ⑶異地急診住院(異地因公出差/公派學(xué)習(xí)期間急診就醫(yī),異地探親/旅游期間急診就醫(yī)):

          入院記錄(加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理專用章或加蓋醫(yī)院業(yè)務(wù)專用章)

          ⑷異地轉(zhuǎn)診(經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外公立或醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院費(fèi)用):

          經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意的《廣州市社會醫(yī)療保參保人員統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診申請表》

          備注:經(jīng)本市2家三級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專家填寫并由經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字,醫(yī)務(wù)(醫(yī)保)管理部門審核蓋章或由原轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫并經(jīng)醫(yī)務(wù)(醫(yī)保)管理部門審核蓋章的《廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診后續(xù)治療申請表》或《廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員統(tǒng)籌區(qū)外再次轉(zhuǎn)診申請表》。如已通過醫(yī)保系統(tǒng)辦理備案的無需提供上述表格。

          ⑸未經(jīng)核準(zhǔn),因患病急診、搶救或病情特殊需要在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留院觀察就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用:

          承諾書(需說明在非醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院或急診留院觀察發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用原因)

          ⑹學(xué)生異地就醫(yī):

          承諾書(由學(xué)校蓋章,并相應(yīng)寫明情況)

          ⑺新生兒待遇追溯:

          承諾書(如病歷及票據(jù)中姓名與醫(yī)保信息系統(tǒng)中姓名不同時(shí)需提供由監(jiān)護(hù)人擬寫的證明就醫(yī)者確為參保人的承諾書)

          ⑻城鄉(xiāng)居民申請人在異地發(fā)生的未備案的非急診費(fèi)用(大中專學(xué)生符合異地就醫(yī)范圍的除外):

          承諾書(須注明已清楚本次零報(bào)享受未辦備案手續(xù)的待遇標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)參保人(或其監(jiān)護(hù)人)或其直系親屬現(xiàn)場簽名確認(rèn))

          ⑼非個(gè)人原因遲參保(繳費(fèi))-因街道(鎮(zhèn))經(jīng)辦部門工作人員系統(tǒng)信息錄入錯(cuò)誤,導(dǎo)致參?;蚩圪M(fèi)失敗的/因街道(鎮(zhèn))經(jīng)辦原因?qū)е驴圪M(fèi)方式未實(shí)際變更成功,無法按時(shí)繳費(fèi)到賬的:

          街道(鎮(zhèn))留存的參保登記表等表單復(fù)印件(由街道(鎮(zhèn))注明錯(cuò)誤錄入處)/征繳期內(nèi)申請變更扣費(fèi)方式并維護(hù)了扣費(fèi)賬戶的證明(應(yīng)由出具部門蓋章確認(rèn))

          ⑽非個(gè)人原因遲參保(繳費(fèi))-已在征繳期內(nèi)按時(shí)提交資料并交納費(fèi)用給學(xué)校的在校學(xué)生,但由于學(xué)校經(jīng)辦人原因漏參保、漏繳費(fèi)確認(rèn)的:

          ?學(xué)校對漏參保、漏繳費(fèi)確認(rèn)的情況說明

          ?銀行賬戶轉(zhuǎn)賬證明、學(xué)校出具的繳費(fèi)回執(zhí)(收據(jù))、繳款證明(如繳費(fèi)登記表等)等能證明學(xué)生已按時(shí)繳納費(fèi)用至學(xué)校的客觀證據(jù),(原件及復(fù)印件)

          ⑾非個(gè)人原因遲參保(繳費(fèi))-已在征繳期內(nèi)按時(shí)提交資料并交納費(fèi)用給集體經(jīng)濟(jì)組織(村民委員會),但由于集體經(jīng)濟(jì)組織(村民委員會)經(jīng)辦人原因漏參保繳費(fèi)的:

          ?村集體對漏參保、漏繳費(fèi)確認(rèn)的情況說明

          ?銀行賬戶轉(zhuǎn)賬證明、村集體出具的繳費(fèi)回執(zhí)(收據(jù))、繳款證明(如繳費(fèi)登記表等)等能證明申請人已按時(shí)繳納費(fèi)用至村集體的客觀證據(jù)

          ⑿非個(gè)人原因遲參保(繳費(fèi))-全年度內(nèi)均屬民政、殘聯(lián)資助的困難人員,但民政、殘聯(lián)部門因系統(tǒng)及經(jīng)辦等原因,未在征繳期內(nèi)按時(shí)完成參保的:

          民政、殘聯(lián)部門出具的情況說明或協(xié)辦函

          ⒀非個(gè)人原因遲參保(繳費(fèi))-因稅務(wù)部門接口原因未能及時(shí)接收職工醫(yī)保停保信息,從而導(dǎo)致參保人未能按時(shí)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及繳費(fèi)的:

          稅務(wù)部門出具的停保證明(停保時(shí)間為12月20日前)

          ⒁無法提供發(fā)票原件-個(gè)人原因無法提供發(fā)票原件:

          ?提供加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)專用章的發(fā)票存根/發(fā)票復(fù)印件/就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的證明

          ?承諾書(需說明發(fā)票遺失的基本情況)

          ⒂無法提供發(fā)票原件-非個(gè)人原因無法提供發(fā)票原件:

          已報(bào)銷部門或公檢法部門加蓋公章的發(fā)票復(fù)印件

          ⒃責(zé)任明確的涉及第三人責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用:

          責(zé)任比例認(rèn)定材料原件及復(fù)印件

          ⒄醫(yī)療保險(xiǎn)參保人零星報(bào)銷撥付賬戶修改:

          適用范圍:僅限于三種情形:1、已終止參保并注銷醫(yī)療保險(xiǎn)憑證,需撥付到本人其它銀行賬戶;2、參保人已死亡,并注銷醫(yī)療保險(xiǎn)憑證,需撥付到繼承人指定銀行賬戶;3、因客觀原因不能激活社保卡及不能回廣州提取個(gè)人零報(bào)賬戶資金的異地就醫(yī)人員,撥入本人在廣州開立的其他銀行賬戶,開戶行應(yīng)為醫(yī)保協(xié)議銀行。

          ?《基本醫(yī)療保險(xiǎn)抽單止付申請表》(通用)

          備注:在職人員由所屬單位蓋章、退休人員由所屬單位或者街道蓋章、居民醫(yī)保參保人由所屬街道蓋章

          ?承諾書(需由參保人(或其監(jiān)護(hù)人、法定繼承人)現(xiàn)場簽名并注明原因、愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任)

          跨省異地就醫(yī)報(bào)銷流程

          第一步:先備案

          異地來穗?yún)⒈H藛T要想享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù),要先在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。按照參保地要求,提交跨省異地就醫(yī)登記備案表和相關(guān)材料。

          查詢備案是否成功可以通過登錄國家醫(yī)保局官方網(wǎng)站(http://m.gz.bendibao.com/life/www.nhsa.gov.cn)點(diǎn)擊異地就醫(yī)查詢系統(tǒng),若能在社會保險(xiǎn)網(wǎng)上查詢系統(tǒng)注冊、查詢到個(gè)人備案信息,說明備案成功。

          第二步:選定點(diǎn)

          選擇跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。目前廣州市開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有197家,實(shí)現(xiàn)全市11個(gè)行政區(qū)全覆蓋。參保人員可通過社會保險(xiǎn)網(wǎng)上查詢系統(tǒng)、撥打參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢電話,實(shí)時(shí)查詢到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息,根據(jù)病情選擇備案地市開通的跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

          溫馨提示:就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果不是跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),是不能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的,還需要參保人按照要求返回參保地手工報(bào)銷。

          第三步:持卡就醫(yī)

          目前職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的唯一憑證是社會保障卡。有兩點(diǎn)需要參保人員注意,一是異地來穗?yún)⒈H嗽诰歪t(yī)前可到參保地醫(yī)保部門或社保卡管理部門確認(rèn)社??ㄕ?捎谩6菂⒈H藛T辦理入院手續(xù)時(shí),需主動(dòng)出示全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的社會保障卡,識別跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人員身份,出院時(shí)才能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。

          備注:參保人員在廣州市統(tǒng)籌區(qū)以外的境內(nèi)其他地區(qū)(不含香港、澳門、臺灣地區(qū),以下簡稱異地)的就醫(yī)行為統(tǒng)稱異地就醫(yī)。參保人員以下異地就醫(yī)情形可按規(guī)定享受相應(yīng)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇:

          (一)長期異地就醫(yī):參保人員在境內(nèi)同一異地居住、工作或?qū)W習(xí)6個(gè)月以上,因病在異地選定的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱異地醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病就醫(yī)。

          (二)異地急診:參保人員在境內(nèi)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)因急診、搶救發(fā)生的符合規(guī)定的急診留觀、住院費(fèi)用。

          (三)學(xué)生異地就醫(yī):在校學(xué)生休假、因病休學(xué)期間,回到戶籍所在地或父母現(xiàn)居住地的地級市范圍內(nèi),或在異地分校學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)期間在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病就醫(yī)。

          (四)異地轉(zhuǎn)診:廣州市參保人員經(jīng)廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后轉(zhuǎn)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的。

          (五)政策規(guī)定的其他異地就醫(yī)情形。

          參保人員在廣州市統(tǒng)籌區(qū)以外的境內(nèi)其他地區(qū)(不含香港、澳門、臺灣地區(qū),以下簡稱異地)的就醫(yī)行為統(tǒng)稱異地就醫(yī)。參保人員以下異地就醫(yī)情形可按規(guī)定享受相應(yīng)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇:

          (一)長期異地就醫(yī):參保人員在境內(nèi)同一異地居住、工作或?qū)W習(xí)6個(gè)月以上,因病在異地選定的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱異地醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病就醫(yī)。

          (二)異地急診:參保人員在境內(nèi)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)因急診、搶救發(fā)生的符合規(guī)定的急診留觀、住院費(fèi)用。

          (三)學(xué)生異地就醫(yī):在校學(xué)生休假、因病休學(xué)期間,回到戶籍所在地或父母現(xiàn)居住地的地級市范圍內(nèi),或在異地分校學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)期間在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病就醫(yī)。

          (四)異地轉(zhuǎn)診:廣州市參保人員經(jīng)廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后轉(zhuǎn)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的。

          (五)政策規(guī)定的其他異地就醫(yī)情形。

        本文標(biāo)簽: 異地  參保  醫(yī)療機(jī)構(gòu)  醫(yī)保  急診  

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