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　　安康市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法（試行）

　　第一章總則

　　第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保┲贫?，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))、《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》(陜政辦發(fā)〔2022〕2號(hào))有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

　　第二條 本實(shí)施辦法適用于本市職工醫(yī)保全體參保人員。

　　第三條 職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制堅(jiān)持統(tǒng)籌共濟(jì)、保障基本、平穩(wěn)過度、政策連續(xù)的原則。

　　第四條 市級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，會(huì)同本級(jí)財(cái)政等部門加強(qiáng)對(duì)縣（市、區(qū)）相關(guān)工作的指導(dǎo)。

　　市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

　　第二章 個(gè)人賬戶管理

　　第五條 在職職工（含靈活就業(yè)人員，下同）個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度調(diào)整為本市2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。

　　在職轉(zhuǎn)退休，根據(jù)在職職工選擇參保方式的不同，按年參保繳費(fèi)的從次年起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入比例和辦法，按月參保繳費(fèi)的從次月起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入比例和辦法。

　　第六條 個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　　個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　逐步推進(jìn)落實(shí)個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)機(jī)制。

　　第七條 個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)，個(gè)人賬戶隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。

　　第三章 普通門診統(tǒng)籌

　　第八條 在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“門診慢特病”）醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。

　　第九條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌按照陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄規(guī)定的支付范圍支付。

　　第十條 普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)：

　?。ㄒ唬┢鸶稑?biāo)準(zhǔn)。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員個(gè)人發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用累計(jì)起付線標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元。

　?。ǘ┲Ц侗壤?。在職職工門診統(tǒng)籌基金支付比例為一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，退休人員門診統(tǒng)籌支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別較在職職工標(biāo)準(zhǔn)分別提高10個(gè)百分點(diǎn)。

　?。ㄈ┲Ц断揞~。一個(gè)自然年度內(nèi),在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為800元，退休人員普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為1000元，跨年不結(jié)轉(zhuǎn)。

　　隨著醫(yī)?；鸪惺苣芰υ鰪?qiáng)，逐步提高門診統(tǒng)籌支付比例和支付限額。不享受個(gè)人賬戶待遇的參保人員其普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定另行制定。

　　第十一條 門診慢特病、門診特殊治療、門診使用特殊藥品待遇按照本市現(xiàn)行的相關(guān)保障政策執(zhí)行。

　　第十二條 參保人員享受住院醫(yī)療待遇時(shí)，不享受普通門診待遇。參保人員普通門診與門診慢特病、門診特殊治療、門診特殊藥品待遇有交叉時(shí)，優(yōu)先使用門診慢特病、門診特殊治療、門診特殊藥品待遇，不得重復(fù)享受。

　　參保人員在使用完當(dāng)年度門診統(tǒng)籌最高支付限額后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，可進(jìn)入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。已享受過門診統(tǒng)籌待遇的剩余部分不納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

　　第四章 費(fèi)用結(jié)算

　　第十三條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，發(fā)生政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，持醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或居民身份證直接結(jié)算，參保人員按規(guī)定只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。

　　第十四條 異地就醫(yī)參保人員經(jīng)申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)備案后，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診產(chǎn)生的普通門診費(fèi)用，按照本市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行。屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按協(xié)議結(jié)算。對(duì)未能聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，由個(gè)人先行墊付后，按規(guī)定向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理結(jié)算。

　　第十五條 依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，逐步將符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入跨省異地就醫(yī)普通門診費(fèi)用直接結(jié)算系統(tǒng)。

　　第五章 監(jiān)督管理

　　第十六條 建立健全基金稽核制度和內(nèi)控制度，進(jìn)一步防范化解內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，對(duì)個(gè)人賬戶實(shí)現(xiàn)全流程動(dòng)態(tài)管理，確?；鸱€(wěn)定運(yùn)行。

　　第十七條 完善基金使用監(jiān)管機(jī)制，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)生健康行政部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化衛(wèi)健、醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，形成基金監(jiān)管合力,依法打擊欺詐騙保、套保等違法違規(guī)行為。

　　第十八條 拓寬普通門診統(tǒng)籌保障渠道，逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥。

　　探索將符合條件“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。

　　第十九條 協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理和分級(jí)診療、轉(zhuǎn)診等行為，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，遏制過度醫(yī)療和基金浪費(fèi)。

　　第二十條 建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核機(jī)制，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管考核，激勵(lì)和約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為。

　　第六章 附 則

　　第二十一條 本辦法自2023年1月1日起施行，有效期2年。此前本市發(fā)布的有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。