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　　寧波醫(yī)保報(bào)銷比例

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門(mén)診醫(yī)療待遇如下：

　?。ㄒ唬╅T(mén)診醫(yī)療待遇按醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別設(shè)置不同的醫(yī)?；鹬Ц侗壤?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同）、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)三類；成年居民按參保類型設(shè)置A檔、B檔不同的醫(yī)?；鹬Ц侗壤白罡咧Ц断揞~，嬰幼兒及學(xué)生參照成年居民A檔標(biāo)準(zhǔn)享受門(mén)診醫(yī)療待遇。

　?。ǘ┦袇^(qū)參保人員門(mén)診醫(yī)療待遇分為以下兩檔標(biāo)準(zhǔn)：

　　1. A檔：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)?；鹬Ц?0%，其余由個(gè)人承擔(dān)；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)?；鹬Ц侗壤謩e為30%和45%，其余由個(gè)人承擔(dān)；門(mén)診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為4000元。

　　2. B檔：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)?；鹬Ц?0%，其余由個(gè)人承擔(dān)；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)?；鹬Ц侗壤謩e為20%和35%，其余由個(gè)人承擔(dān)；門(mén)診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為3000元。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門(mén)診特殊病種治療項(xiàng)目治療待遇如下：

　　（一）門(mén)診特殊病種治療項(xiàng)目治療待遇按成年居民、嬰幼兒及學(xué)生兩類設(shè)置不同的醫(yī)保基金支付比例，成年居民按參保類型設(shè)置A檔、B檔不同的最高支付限額，嬰幼兒及學(xué)生的最高支付限額參照成年居民的A檔標(biāo)準(zhǔn)確定。

　?。ǘ┦袇^(qū)參保人員年度內(nèi)發(fā)生的門(mén)診特殊病種治療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)，嬰幼兒及學(xué)生醫(yī)?；鹬Ц?0%，成年居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，其余由個(gè)人承擔(dān)；A檔、B檔最高支付限額分別為25萬(wàn)元、15萬(wàn)元。

　?。ㄈ╅T(mén)診特殊病種治療的具體項(xiàng)目包括：

　　1. 惡性腫瘤化療、放療；

　　2. 重癥尿毒癥透析治療；

　　3. 器官、組織移植術(shù)的符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療；

　　4. 精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨(dú)癥的?？浦委?；

　　5. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療；

　　6. 再生障礙性貧血治療；

　　7. 血友病治療；

　　8. 耐多藥肺結(jié)核治療。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的住院醫(yī)療待遇如下：

　　（一）住院醫(yī)療待遇按成年居民、嬰幼兒及學(xué)生兩類設(shè)置不同的醫(yī)保基金支付比例；成年居民按參保類型設(shè)置A檔、B檔不同的醫(yī)保基金支付比例及最高支付限額；嬰幼兒及學(xué)生的最高支付限額參照成年居民的A檔標(biāo)準(zhǔn)確定。

　?。ǘ┳≡横t(yī)療費(fèi)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元，起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人自負(fù)；參保人員年度內(nèi)在同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按該類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算一次；年度內(nèi)在不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或轉(zhuǎn)診的，起付標(biāo)準(zhǔn)按其中最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算一次；門(mén)診特殊病種治療項(xiàng)目治療待遇享受人員住院時(shí)，暫不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　成年居民在家庭醫(yī)生簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后到二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，醫(yī)保基金支付比例在原有基礎(chǔ)上提高3個(gè)百分點(diǎn)。

　?。ㄈ┦袇^(qū)參保人員住院醫(yī)療待遇如下：

　　參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)年度累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，由醫(yī)?；鹋c個(gè)人按下列比例分擔(dān)支付，A檔、B檔最高支付限額分別為30萬(wàn)元、20萬(wàn)元：

　　1. 嬰幼兒及學(xué)生：起付標(biāo)準(zhǔn)至4萬(wàn)元（含）以下的，醫(yī)?；鹬Ц?0%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)?；鹬Ц?5%，其余由個(gè)人承擔(dān)；4萬(wàn)元以上至最高支付限額的，醫(yī)?；鹬Ц?5%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)?；鹬Ц?0%，其余由個(gè)人承擔(dān)。

　　2. 成年居民A檔：起付標(biāo)準(zhǔn)至4萬(wàn)元（含）以下的，醫(yī)?；鹬Ц?0%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)?；鹬Ц?0%，其余由個(gè)人承擔(dān)；4萬(wàn)元以上至最高支付限額的，醫(yī)保基金支付75%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)?；鹬Ц?5%，其余由個(gè)人承擔(dān)。

　　成年居民B檔：醫(yī)保基金支付比例在A檔基礎(chǔ)上下浮5個(gè)百分點(diǎn)。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的轉(zhuǎn)外地就醫(yī)待遇如下：

　　參保人員轉(zhuǎn)寧波市外門(mén)診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。轉(zhuǎn)寧波市外住院或門(mén)診特殊病種治療項(xiàng)目治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符合醫(yī)保基金支付范圍的，在第十三條、第十四條規(guī)定基礎(chǔ)上，按以下三種情況下浮醫(yī)保基金支付比例：

　?。ㄒ唬┙?jīng)辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)后轉(zhuǎn)往本市指定的上海、杭州等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤袇^(qū)參保人員下浮10個(gè)百分點(diǎn)；

　?。ǘ┺D(zhuǎn)往寧波市外其他當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同分類確定。市區(qū)參保人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保基金支付比例下浮20個(gè)百分點(diǎn)；在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)?；鹬Ц侗壤赂?5個(gè)百分點(diǎn)；

　?。ㄈ┪崔k理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤谏鲜龅冢ㄒ唬╉?xiàng)、第（二）項(xiàng)規(guī)定基礎(chǔ)上，市區(qū)參保人員再下浮10個(gè)百分點(diǎn)。

　　更多內(nèi)容：

　　1、參保人員住院期間進(jìn)行院外檢查（治療）發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行單獨(dú)記賬，不計(jì)入年度醫(yī)療費(fèi)累計(jì)，按成年居民、嬰幼兒及學(xué)生兩類設(shè)置不同的醫(yī)保基金支付比例。參保人員住院醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)最高支付限額后，院外檢查（治療）醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。

　　市區(qū)參保人員院外檢查（治療）待遇：嬰幼兒及學(xué)生醫(yī)保基金支付80%，成年居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，其余由個(gè)人承擔(dān)。

　　2、參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)發(fā)生的，符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶Ｉt(yī)療費(fèi)（含住院分娩醫(yī)療費(fèi)及妊娠期間產(chǎn)前檢查費(fèi)）按定額標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)包含原政策中對(duì)農(nóng)村孕產(chǎn)婦的住院分娩補(bǔ)助等其他各類補(bǔ)助。市區(qū)參保人員補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：正常分娩1200元、助產(chǎn)術(shù)分娩1500元、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩2000元。各縣（市）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)卣_定。

　　已享受職工配偶生育保險(xiǎn)生育補(bǔ)助金的，醫(yī)?；鸩辉傺a(bǔ)助。

　　3、參保人員發(fā)生的醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾淖再M(fèi)費(fèi)用，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目由個(gè)人按規(guī)定先自付的費(fèi)用，院外檢查（治療）費(fèi)用，不計(jì)入年度醫(yī)療費(fèi)的累計(jì)、住院起付標(biāo)準(zhǔn)的累計(jì)。

　　4、按本辦法參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)又參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，自職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受之日起不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　【最新信息】：寧波提高大病保險(xiǎn)待遇水平

　　主要通過(guò)降低起付標(biāo)準(zhǔn)（2000元）、減少補(bǔ)償分段（三段變二段）、提高報(bào)銷比例（10個(gè)百分點(diǎn)）等措施降低或減少參保人員醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。

　　調(diào)整后，寧波市各類參保人員大病保險(xiǎn)待遇如下：

　　①城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員住院和門(mén)診特殊病種治療時(shí)，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的大病保險(xiǎn)待遇提高了，2018年7月1日后結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)按新的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體待遇如下：

　　說(shuō)明：上述大病保險(xiǎn)待遇在住院和門(mén)診特殊病種醫(yī)療費(fèi)結(jié)算時(shí)直接補(bǔ)償。

　?、诼毠めt(yī)保參保人員住院和門(mén)診特殊病種治療時(shí)，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的大病保險(xiǎn)待遇如下（這次未作待遇調(diào)整）：

　　說(shuō)明：上述大病保險(xiǎn)待遇在住院和門(mén)診特殊病種醫(yī)療費(fèi)結(jié)算時(shí)直接補(bǔ)償。

　?、勐毠めt(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的28種特殊藥品費(fèi)用中個(gè)人自費(fèi)部分的大病保險(xiǎn)待遇提高了，2018年1月1日后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按新的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體待遇如下：

　　說(shuō)明：

　　1.28個(gè)特殊藥品由個(gè)人先自費(fèi)結(jié)算，再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

　　2.2018年1月1日后發(fā)生的28個(gè)特殊藥品費(fèi)用可以追溯報(bào)銷，1月1日至6月30日之間發(fā)生的個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用，參保人員如已經(jīng)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷的，政策調(diào)整后待遇提高部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新計(jì)算后直接為參保人員補(bǔ)差，打入?yún)⒈Ｈ藛T上次報(bào)銷時(shí)預(yù)留的銀行賬戶，請(qǐng)參保人員在7月中旬后查收。其中，思而贊、科望兩種罕見(jiàn)病特殊藥品已享受醫(yī)療救助的不再補(bǔ)差。

　　3.28個(gè)特殊藥品中的23個(gè)藥品，生產(chǎn)企業(yè)有相應(yīng)的贈(zèng)藥政策，參保人員應(yīng)通過(guò)該藥責(zé)任醫(yī)師了解贈(zèng)藥辦法，用藥至一定時(shí)候符合贈(zèng)藥政策時(shí)，及時(shí)享受贈(zèng)藥待遇。