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　　北京普惠健康保理賠須知

　　一、理賠報(bào)案流程

　　線上申請(qǐng)：關(guān)注“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞?hào)，依次點(diǎn)擊公眾號(hào)菜單，理賠專(zhuān)區(qū)>我要理賠，或撥打客服電話4000761788咨詢(xún)。

　　線下申請(qǐng)：被保險(xiǎn)人可攜帶理賠相關(guān)材料至“北京普惠健康保”服務(wù)中心線下網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)理賠。

　　所有案件均可線上報(bào)案及交單辦理理賠，保險(xiǎn)公司線上審核完成后，需寄送理賠原件材料至服務(wù)中心線下網(wǎng)點(diǎn)。

　　二、理賠材料

　　(一)醫(yī)保內(nèi)責(zé)任(自付一+自付二)

　　(1)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū);

　　(2)保險(xiǎn)單;

　　(3)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人、被保險(xiǎn)人身份證明;

　　(4)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、出院小結(jié)(如存在住院的)、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票(包含費(fèi)用清單)及其他重要醫(yī)療記錄〔包括但不限于住院志(如存在住院的)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、護(hù)理記錄等〕，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店出具的藥品費(fèi)用清單以及收據(jù)或發(fā)票;

　　(5)對(duì)于已經(jīng)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和任何第三方(包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn))獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)模瑧?yīng)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或其他第三方的醫(yī)療費(fèi)用分割單或醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算證明;

　　(6)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。

　　(二)醫(yī)保外責(zé)任理賠材料(自費(fèi))

　　(1)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū);

　　(2)保險(xiǎn)單;

　　(3)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人、被保險(xiǎn)人身份證明;

　　(4)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、出院小結(jié)(如存在住院的)、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票(包含費(fèi)用清單)及其他重要醫(yī)療記錄〔包括但不限于住院志(如存在住院的)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、護(hù)理記錄等〕，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店出具的藥品費(fèi)用清單以及收據(jù)或發(fā)票;

　　(5)對(duì)于已經(jīng)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和任何第三方(包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn))獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，?yīng)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或其他第三方的醫(yī)療費(fèi)用分割單或醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算證明;

　　(6)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。

　　(三)理賠申請(qǐng)公共材料重要提示

　　1、若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明;

　　2、若被保險(xiǎn)人身故，需同時(shí)提供醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人關(guān)系證明;

　　3、若被保險(xiǎn)人委托他人申請(qǐng)理賠，需簽署授權(quán)委托書(shū)，授權(quán)委托書(shū)須理賠申請(qǐng)資格人親筆簽名，且需注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)，并提供委托雙方身份證件;

　　4、保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí)，還需提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。

　　三、免賠額與給付比例

　　說(shuō)明：特定既往癥解釋詳見(jiàn)《產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)》。

　　四、理賠計(jì)算公式

　　(一)案例

　　健康人群(投保頁(yè)面建議案例)

　　Y先生，53歲，北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，2021年7月參保北京普惠健康保，保費(fèi)195元，保單生效日期2022年1月1日-2022年12月31日。于2022年7月7日罹患疾病。

　　Y先生為北京普惠健康保健康人群，在北京普惠健康保保障生效后因肺部惡性腫瘤在北京市某三甲醫(yī)院同一保單年度內(nèi)多次門(mén)診+住院治療，總治療費(fèi)用85.2萬(wàn)元(門(mén)診4.2萬(wàn)元+住院81萬(wàn)元)，其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)25.45萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)35.56萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用24.19萬(wàn)元(自付一和自付二共18.99萬(wàn)元+自費(fèi)5.2萬(wàn)元)

　　(二)理賠理算過(guò)程：

　　1、醫(yī)保內(nèi)責(zé)任計(jì)算公式：

　　醫(yī)保內(nèi)門(mén)診+住院醫(yī)療費(fèi)用(自付一+自付二)賠付：

　　【18.99萬(wàn)元-3.04萬(wàn)元(免賠額)】*80%=12.76萬(wàn)元

　　(1)若：Y先生已在第三方商業(yè)保險(xiǎn)賠付2萬(wàn)<免賠額：

　　醫(yī)保內(nèi)門(mén)診+住院醫(yī)療費(fèi)用(自付一+自付二)賠付：

　　【18.99萬(wàn)元-3.04萬(wàn)元(免賠額)】*80%=12.76萬(wàn)元

　　(2)若：Y先生已在第三方商業(yè)保險(xiǎn)賠付5萬(wàn)>免賠額

　　醫(yī)保內(nèi)門(mén)診+住院醫(yī)療費(fèi)用(自付一+自付二)賠付：

　　【18.99萬(wàn)元-5萬(wàn)元(免賠額)】*80%=11.19萬(wàn)元

　　2、醫(yī)保外責(zé)任計(jì)算公式：

　　醫(yī)保外住院醫(yī)療費(fèi)用(自費(fèi))賠付：【5.2萬(wàn)元-2萬(wàn)元(免賠額)】*70%=2.24萬(wàn)元

　　詳細(xì)保障方案請(qǐng)見(jiàn)投保界面相關(guān)內(nèi)容，上述案例系為方便了解保障內(nèi)容而作的假設(shè)，僅作演示使用，不作為理賠依據(jù)。

　　說(shuō)明：1.醫(yī)保內(nèi)責(zé)任理賠申請(qǐng)須在大病報(bào)銷(xiāo)后申請(qǐng)。

　　2.醫(yī)保外責(zé)任累計(jì)超免賠額后即可申請(qǐng)。

　　五、特藥理賠服務(wù)

　　關(guān)注“北京普惠健康保”微信公眾號(hào)，依次點(diǎn)擊公眾號(hào)菜單，理賠專(zhuān)區(qū)>特藥服務(wù)，預(yù)約相關(guān)服務(wù)內(nèi)容，或撥打客服電話4000761788咨詢(xún)。

　　特藥服務(wù)內(nèi)容及特藥藥品清單詳見(jiàn)《產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)》。

　　六、增值服務(wù)

　　關(guān)注“北京普惠健康保”微信公眾號(hào)，依次點(diǎn)擊公眾號(hào)菜單健康專(zhuān)區(qū)->健康服務(wù);或搜索微信小程序“北京普惠健康?！秉c(diǎn)擊我的健康服務(wù)，預(yù)約相關(guān)服務(wù)內(nèi)容，或撥打客服電話4000761788預(yù)約。

　　增值服務(wù)詳見(jiàn)《產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)》。