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　　一、起草情況

　　為進(jìn)一步優(yōu)化和完善南沙區(qū)的社會(huì)救助體系，切實(shí)把利民惠民的好事辦實(shí)、把實(shí)事辦好，廣州市南沙區(qū)民政局根據(jù)項(xiàng)目承接機(jī)構(gòu)2年多運(yùn)營(yíng)服務(wù)采集的參保群眾就醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比對(duì)，對(duì)試行方案進(jìn)行優(yōu)化提升，形成《廣州市南沙區(qū)二次報(bào)銷醫(yī)療救助方案》。

　　二、主要內(nèi)容

　　（一）參保對(duì)象

　　下列符合條件人員可參保二次報(bào)銷：

　　1.醫(yī)療救助困難群眾

　　指已參加當(dāng)年度廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的南沙區(qū)戶籍居民，且符合《廣州市醫(yī)療救助辦法》（穗府辦規(guī)〔2019〕14號(hào)）第九條規(guī)定的困難人員，具體包括：

　?。?）由民政部門認(rèn)定的，持有效證件的本區(qū)特困人員、最低生活保障對(duì)象、低收入困難家庭成員、孤兒和事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童；

　　（2）由殘聯(lián)認(rèn)定的，持有有效殘疾人證的本區(qū)戶籍重度殘疾人、三級(jí)或四級(jí)精神智力類殘疾人（含精神或智力殘疾的多重殘疾人）；

　　（3）由退役軍人事務(wù)部門認(rèn)定的，本區(qū)戶籍烈士遺屬、享受撫恤補(bǔ)助待遇的優(yōu)撫對(duì)象；

　　（4）由公安機(jī)關(guān)認(rèn)定的，本區(qū)戶籍因公犧牲或在職病故人民警察的遺屬；

　?。?）由衛(wèi)生健康部門認(rèn)定的，本區(qū)戶籍持證計(jì)劃生育特殊困難家庭成員；

　　（6）由教育部門認(rèn)定的，在本區(qū)大中專院校就讀的非本市戶籍困難學(xué)生。

　　2.城鄉(xiāng)居民

　　指已參加當(dāng)年度廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的南沙區(qū)戶籍居民，不包括本條1.規(guī)定的醫(yī)療救助困難群眾。

　　（二）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　　二次報(bào)銷保障年度內(nèi)，每名參保對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用二次報(bào)銷最高限額為20萬元，以上額度不跨年度使用。

　　參保對(duì)象的二次報(bào)銷不受個(gè)人購買的商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷的影響，但醫(yī)療費(fèi)用多方報(bào)銷總額不得超過醫(yī)療發(fā)票總金額的100%。

　　1.住院醫(yī)療費(fèi)用二次報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　　參保對(duì)象在本市發(fā)生符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠的住院醫(yī)療費(fèi)用，參照?qǐng)?zhí)行。

　?。?）醫(yī)療救助困難群眾報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　　住院總醫(yī)療費(fèi)用中，對(duì)廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助、市衛(wèi)生健康部門統(tǒng)保的“銀齡安康”商業(yè)保險(xiǎn)和其他社會(huì)保障等未報(bào)銷金額（含醫(yī)?！叭竽夸洝蓖赓M(fèi)用）按照90%比例進(jìn)行二次報(bào)銷。

　　報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算公式為：（住院總醫(yī)療費(fèi)用－醫(yī)保報(bào)銷-醫(yī)療救助-其他報(bào)銷）×90%。

　　（2）城鄉(xiāng)居民報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　　基本醫(yī)療費(fèi)用范圍內(nèi)救助

　　在南沙區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按照廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”計(jì)算的基本醫(yī)療費(fèi)用減除醫(yī)保、市衛(wèi)生健康部門統(tǒng)保的“銀齡安康”商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)保障及醫(yī)療救助已報(bào)銷金額后，剩余未報(bào)銷部分按照以下比例進(jìn)行二次報(bào)銷：

　?、賲^(qū)內(nèi)一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算公式為：（基本醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī)保報(bào)銷-醫(yī)療救助-其他報(bào)銷）×90%。

　?、趨^(qū)內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算公式為：（基本醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī)保報(bào)銷-醫(yī)療救助-其他報(bào)銷）×50%。

　?、蹍^(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算公式為：（基本醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī)保報(bào)銷-醫(yī)療救助-其他報(bào)銷）×20%。

　　基本醫(yī)療費(fèi)用范圍外救助

　　在南沙區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，住院總醫(yī)療費(fèi)用減除基本醫(yī)療費(fèi)用后的剩余費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)院不同等級(jí)按規(guī)定比例進(jìn)行二次報(bào)銷。

　?、賲^(qū)內(nèi)一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算公式為：（住院總醫(yī)療費(fèi)用-住院基本醫(yī)療費(fèi)用）×30%。

　　②區(qū)內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算公式為：（住院總醫(yī)療費(fèi)用-住院基本醫(yī)療費(fèi)用）×20%。

　　2.一類門特疾病二次報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　　對(duì)一類門特疾病的門診基本醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行50%的報(bào)銷，在原有基本醫(yī)保報(bào)銷限額50元/月的基礎(chǔ)上，額外增加限額100元/月?；加卸喾N一類門診特定病種的參保對(duì)象，每人最多選擇其中3個(gè)病種享受相應(yīng)的一類門特二次報(bào)銷待遇。病種一經(jīng)選定，在一個(gè)年度內(nèi)原則上不予變更。

　　參保對(duì)象患病住院期間不得同時(shí)享受一類門特疾病二次報(bào)銷待遇?；踞t(yī)療費(fèi)用多方報(bào)銷總額不得超過基本醫(yī)療費(fèi)用總金額的100%。

　　一類門特疾病報(bào)銷范圍：參照《廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金支付門診特定病種費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕4號(hào)）規(guī)定的一類門特疾病納入救助范圍。一類門特疾病報(bào)銷范圍隨醫(yī)保政策調(diào)整進(jìn)行相應(yīng)變更。

　　上述指定一類門特疾?。ㄔ谚b定的疾病不需再重新鑒定），須經(jīng)過具備診斷資格的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院確診。

　　3.二類門特疾病二次報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　　二類門特疾病二次報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，參照（一）住院醫(yī)療費(fèi)用二次報(bào)銷執(zhí)行。

　　二類門特疾病報(bào)銷范圍：參照《廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金支付門診特定病種費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕4號(hào)）規(guī)定的二類門特疾病納入救助范圍。二類門特疾病報(bào)銷范圍隨醫(yī)保政策調(diào)整進(jìn)行相應(yīng)變更。

　　4.體檢項(xiàng)目報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　　在保障期內(nèi)，40周歲以上的參保對(duì)象可在指定定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行體檢，發(fā)生的合規(guī)體檢費(fèi)用，最高支付限額100元/人/年。

　　體檢項(xiàng)目可實(shí)行“互聯(lián)網(wǎng)+”結(jié)算形式，即以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，推進(jìn)線上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療+線下區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院合作，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與實(shí)體醫(yī)院的有效分工，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的線上、線下融合。二次報(bào)銷體檢記賬減免款可暫由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院墊付，區(qū)內(nèi)指定定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行體檢采集，承接機(jī)構(gòu)每月在收到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院結(jié)算報(bào)表且核對(duì)無誤后十個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行結(jié)算。

　　（三）報(bào)銷方式

　　二次報(bào)銷方式分為一站式即時(shí)結(jié)算和零星報(bào)銷。原則上參保對(duì)象在南沙區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用，采用一站式即時(shí)結(jié)算方式，實(shí)施二次報(bào)銷記賬減免；因異地就醫(yī)、網(wǎng)路故障或其他原因，未能采用一站式結(jié)算的，參保對(duì)象在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,可采用零星報(bào)銷。

　　參保對(duì)象向承接機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷的時(shí)效期間為二年，自其治療出院之日起計(jì)算，逾期不予以報(bào)銷。

　　承接機(jī)構(gòu)需在參保對(duì)象遞交完整的申請(qǐng)報(bào)銷資料起，十五個(gè)工作日內(nèi)完成二次報(bào)銷資料審核、結(jié)案，并將零星報(bào)銷資金撥付給待遇享受人或權(quán)益人。

　　1.一站式即時(shí)結(jié)算

　　一站式即時(shí)結(jié)算是指參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算登記時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)（結(jié)算系統(tǒng)）實(shí)施對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助、政府出資購買的“銀齡安康”商業(yè)保險(xiǎn)和二次報(bào)銷記賬結(jié)算登記，并在醫(yī)保結(jié)算單或發(fā)票上進(jìn)行呈現(xiàn)。二次報(bào)銷記賬減免款暫由醫(yī)院墊付，承接機(jī)構(gòu)每月在收到醫(yī)院結(jié)算報(bào)表且核對(duì)無誤后十個(gè)工作日內(nèi)跟定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。

　　2.零星報(bào)銷

　　零星報(bào)銷是指參保對(duì)象在出院時(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蜥t(yī)療救助人群未能夠進(jìn)行一站式即時(shí)結(jié)算的，參保對(duì)象出院后，本人或其法定監(jiān)護(hù)人或其法定繼承人（限參保對(duì)象死亡）憑有關(guān)證件、資料到區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院二次報(bào)銷指定服務(wù)窗口或通過微信線上申請(qǐng)零星報(bào)銷手續(xù)，需提交的資料包括：

　?。?）發(fā)票原件；

　?。?）參保對(duì)象銀行卡或存折復(fù)印件；

　?。?）參保對(duì)象身份證（未成年人提供戶口本和出生證亦可）原件及復(fù)印件（正反面）；

　?。?）醫(yī)保結(jié)算單。

　　三、 常見問題

　?。ㄒ唬?什么是基本醫(yī)療費(fèi)用？

　　是指符合國(guó)家和省關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定的費(fèi)用。

　　（二）什么是醫(yī)院HIS系統(tǒng)？

　　是指醫(yī)院信息系統(tǒng)。

　　（三）如何申請(qǐng)二次報(bào)銷醫(yī)療救助?

　　二次報(bào)銷方式分為一站式即時(shí)結(jié)算和零星報(bào)銷。原則上參保對(duì)象在南沙區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用，采用一站式即時(shí)結(jié)算方式，實(shí)施二次報(bào)銷記賬減免；因異地就醫(yī)、網(wǎng)路故障或其他原因，未能采用一站式結(jié)算的，參保對(duì)象在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,可采用零星報(bào)銷。

　　（四）二次報(bào)銷的審核審批時(shí)間有多長(zhǎng)?

　　參保對(duì)象遞交完整的申請(qǐng)報(bào)銷資料起，十五個(gè)工作日內(nèi)完成二次報(bào)銷資料審核、結(jié)案，并將零星報(bào)銷資金撥付給待遇享受人或權(quán)益人。

　　四、咨詢途徑

　　如對(duì)《廣州市南沙區(qū)二次報(bào)銷醫(yī)療救助方案》有疑問的，可以在辦公時(shí)間（星期一至星期五，上午9:00－12:00；下午14:00－18:00，節(jié)假日除外）撥打以下電話咨詢：020-34683219。