新疆婦幼保健院入園體檢預(yù)約掛號(hào)流程
2023-01-31
北京跨省異地就醫(yī)備案登記表在哪里下載？
更新時(shí)間：2022-03-24 04:50:04作者：未知
?北京跨省異地就醫(yī)備案登記表
》》點(diǎn)擊下載：異地就醫(yī)備案登記表
樣表示例：
| 北 京 市 跨 省 異 地 就 醫(yī) 備 案 登 記 表 | ||||||||
| 單位名稱（章）： | ||||||||
| 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（社保登記號(hào))： | ||||||||
| 姓 名 | 性 別 | 險(xiǎn)種 | □.職工醫(yī)保 □.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 □.離休統(tǒng)籌 □.超轉(zhuǎn)人員 | |||||
| 人員類別 | □.異地安置退休人員 □.異地長期居住人員 □.常駐異地工作人員 | 登記類別 | □.新增 □.變更 □.取消備案 | 備案類別 | □.手工報(bào)銷/直接結(jié)算 □.京津冀結(jié)算醫(yī)院 | |||
| 社會(huì)保障號(hào)碼 （身份證號(hào)） | 工作單位 | |||||||
| 參保地家庭住址 | 異地聯(lián)系地址 | |||||||
| 聯(lián)系電話1 | 聯(lián)系電話2 | |||||||
| 跨省異地結(jié)算 統(tǒng)籌區(qū) | 行政區(qū)劃代碼 | |||||||
| 委托代發(fā)銀行名稱 | 委托代發(fā) 銀行賬號(hào) | |||||||
| 京津冀結(jié)算醫(yī)院 | ||||||||
| 異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 | 異地定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 | |||||||
| 本市定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 | 本市定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 | |||||||
| 本人簽字 | 填表日期 | |||||||
| 單位經(jīng)辦人簽字 | 聯(lián)系電話 | 經(jīng)辦日期 | ||||||
| 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)： | ||||||||
| 辦理日期 年 月 日，自辦理備案登記次日起生效。 | ||||||||
| 經(jīng)辦人員： | 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章： | 年 月 日 | ||||||
| 備注：1.當(dāng)險(xiǎn)種類別選擇“職工醫(yī)?！被颉俺青l(xiāng)居民醫(yī)保”時(shí),無需填寫“異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”相關(guān)欄目。 | ||||||||
| 2.當(dāng)險(xiǎn)種類別選擇“離休統(tǒng)籌”或“超轉(zhuǎn)人員”時(shí)，按原備案流程填寫，最多選擇兩家異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 | ||||||||
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