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　　湖南省門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算管理辦法（試行）

　　第一章??總 則

　　第一條 ?為進(jìn)一步滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(以下簡稱參保人員)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算需求，提高服務(wù)水平，規(guī)范門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算流程，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號)，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 ?本辦法所稱跨省異地就醫(yī)是指參保人員在省外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診就醫(yī)、藥店購藥行為。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)將參保人在跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)藥店購藥的費(fèi)用納入直接結(jié)算范圍。

　　第三條 ?本辦法適用于參保人員跨省異地門診費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

　　第四條 ?門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作實(shí)行統(tǒng)一管理、分級負(fù)責(zé)。省級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全省參保人員跨省異地就醫(yī)門診管理服務(wù)工作，負(fù)責(zé)全省參保人員跨省門診異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用數(shù)據(jù)生成、數(shù)據(jù)儲(chǔ)存和數(shù)據(jù)交換，負(fù)責(zé)省際間跨省門診異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算和清算工作;市(州)級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)完成本轄區(qū)內(nèi)跨省門診異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算和清算工作;各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定要求做好跨省門診異地就醫(yī)人員備案、費(fèi)用結(jié)算和清算以及費(fèi)用審核、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管等工作。地方各級財(cái)政部門要會(huì)同醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時(shí)劃撥跨省異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

　　第五條 ?門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱?shí)行先預(yù)付后清算，跨省門診費(fèi)用預(yù)付金并入跨省異地住院費(fèi)用預(yù)付金統(tǒng)一測算及管理。預(yù)付金原則上來源于參保地醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　第二章 ?范圍對象

　　第六條 ?按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員中符合參保地規(guī)定的異地門診就醫(yī)及藥店購藥人員，可以申請辦理門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算。

　　(一)異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

　　(二)異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。

　　(三)常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。

　　(四)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員：指符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的人員。

　　(五)其他人員：指符合參保地規(guī)定的異地門診就醫(yī)及藥店購藥人員。

　　第三章 ?備案管理

　　第七條 ?已辦理跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算備案的參保人員，可同步開通跨省異地就醫(yī)普通門診直接結(jié)算服務(wù)，無需再重新辦理備案，在備案的就醫(yī)省或地市選擇開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

　　第八條 ?參保人員跨省異地門診慢特病就醫(yī)須向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

　　第九條 ?其他情形的備案按照參保地異地就醫(yī)管理政策辦理。

　　第十條 ?跨省異地就醫(yī)備案人員信息變更。

　　(一)已完成跨省異地就醫(yī)備案的人員，若異地居住地、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，可以直接向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請變更，并經(jīng)其審核確認(rèn)。

　　(二)異地就醫(yī)人員的待遇享受狀況變更，如暫停、恢復(fù)、終止等，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須及時(shí)辦理。

　　第十一條 ?參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可為參保人提供自助異地就醫(yī)備案服務(wù)，實(shí)時(shí)上傳跨省異地就醫(yī)參保人員備案信息至國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)。

　　第四章 ?就醫(yī)管理

　　第十二條 ?各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照合理分布、分步納入的原則，在省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，選擇確定跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，上報(bào)國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一備案、統(tǒng)一公布。跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生中止、取消或新增醫(yī)保服務(wù)等情形的，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)上報(bào)，由國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一公布。

　　第十三條??異地就醫(yī)人員應(yīng)在就醫(yī)地已開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會(huì)保障卡就醫(yī)、購藥，遵守就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥流程和服務(wù)規(guī)范。

　　第十四條 ?就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對異地就醫(yī)患者進(jìn)行身份識(shí)別，確認(rèn)相關(guān)信息，為異地參?；颊咛峁┡c本地醫(yī)?；颊咭粯拥脑\療和結(jié)算服務(wù)，實(shí)時(shí)上傳就診和結(jié)算信息。建立異地就醫(yī)參保人身份核實(shí)制度，并納入對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核內(nèi)容。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診費(fèi)用具體審核。

　　第十五條??門診慢特病病種執(zhí)行國家醫(yī)療保障局下發(fā)的統(tǒng)一病種名稱和編碼。

　　第五章??門診費(fèi)用結(jié)算

　　第十六條 ?門診費(fèi)用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的行為?？缡‘惖鼐歪t(yī)人員直接結(jié)算的門診費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等的支付范圍)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報(bào)銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。

　　第十七條 ?參保人員門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，經(jīng)國家、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計(jì)算出由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

　　第十八條 ?參保人員門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí)，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的票據(jù)，結(jié)清應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，屬于醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按協(xié)議支付。

　　第十九條 ?跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用實(shí)行按月結(jié)算。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)上月跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)完成門診醫(yī)療費(fèi)用審核并按照協(xié)議規(guī)定時(shí)間與醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算資料包括：

　　1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付匯總表;

　　2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付明細(xì)表;

　　3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單;

　　4.協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算票據(jù);

　　5.其它資料。

　　第二十條 ?跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算實(shí)行履約保證金制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年根據(jù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況，確定年度履約保證金返還額度。

　　第六章? 門診費(fèi)用跨省清算

　　第二十—條 ?門診費(fèi)用跨省清算是指各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間確認(rèn)有關(guān)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算的應(yīng)收或應(yīng)付額，據(jù)實(shí)劃撥的過程。

　　第二十二條 ?跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算以省為單位，按月與其他省(市、區(qū))進(jìn)行統(tǒng)一清算。門診費(fèi)用跨省清算資金由參保地省級財(cái)政專戶與就醫(yī)地省級財(cái)政專戶進(jìn)行劃撥。各省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將收到的清算單于5個(gè)工作日內(nèi)提交給同級財(cái)政部門。參保地省級財(cái)政部門在確認(rèn)跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財(cái)政專戶，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的清算單和用款申請計(jì)劃審核無誤后，在10個(gè)工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級財(cái)政部門劃撥清算資金。就醫(yī)地省級財(cái)政部門依據(jù)清算單收款。因費(fèi)用審核發(fā)生的爭議及糾紛，按經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定妥善處理。

　　第二十三條 ?基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用實(shí)行按月清算。省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)省際間跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用清算業(yè)務(wù)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用采取按月逐級上解模式，各市(州)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下達(dá)的清算通知書 15 個(gè)工作日內(nèi)，完成轄區(qū)內(nèi)跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用上解和清算。

　　第七章? 預(yù)付金管理

　　第二十四條 ?預(yù)付金額度按年核定，每年清算一次?？缡‘惖鼐歪t(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算預(yù)付金額度測算辦法：以上年度平均兩個(gè)月本市州跨省異地就醫(yī)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合國家醫(yī)療保障局相關(guān)規(guī)定核定額度。

　　第八章 ?稽核監(jiān)督

　　第二十五條 ?異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)工作納入本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，細(xì)化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權(quán)益。

　　第二十六條 ?就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道，及時(shí)受理投訴并將結(jié)果告知投訴人。對查實(shí)的重大違法違規(guī)行為按協(xié)議及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并逐級上報(bào)省醫(yī)療保障局。

　　第二十七條 ?就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有嚴(yán)重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算，同時(shí)上報(bào)省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　第二十八條 ?就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為涉及的門診費(fèi)用不予支付，已支付的違規(guī)費(fèi)用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違背服務(wù)協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定處理。

　　第二十九條 ?省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時(shí)對各市州作為就醫(yī)地責(zé)任落實(shí)情況進(jìn)行考評，協(xié)調(diào)處理因費(fèi)用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。

　　第三十條 ?各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)費(fèi)用稽核管理,建立異地就醫(yī)結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控制度，定期編報(bào)異地就醫(yī)結(jié)算運(yùn)行分析報(bào)告。

　　第九章 ?信息管理

　　第三十一條 ?省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)全省醫(yī)保異地就醫(yī)信息系統(tǒng)規(guī)劃建設(shè)和運(yùn)行維護(hù)，督促、指導(dǎo)各級醫(yī)療保障部門協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好相關(guān)信息化工作。

　　第三十二條 ?各級醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)落實(shí)全省醫(yī)保信息化建設(shè)規(guī)劃，做好本級異地就醫(yī)信息系統(tǒng)建設(shè)和運(yùn)行維護(hù)工作。

　　第三十三條 ?各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)(HIS)與異地就醫(yī)信息系統(tǒng)的對接和運(yùn)行維護(hù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交互，確保異地就醫(yī)業(yè)務(wù)的順暢高效運(yùn)行。

　　第十章? 附則

　　第三十四條 ?省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。

　　第三十五條 ?各地要做好門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算相關(guān)的各環(huán)節(jié)系統(tǒng)改造工作。

　　第三十六條 ?異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。

　　第三十七條 ?各市級醫(yī)療保障部門可根據(jù)本辦法，制定本地區(qū)跨省異地就醫(yī)門診直接結(jié)算實(shí)施細(xì)則。

　　第三十八條 ?本辦法由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十九條 ?本辦法自印發(fā)之日起實(shí)施。