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　　東莞醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍

　　【規(guī)定】：東莞基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)籌使用，用于支付參保人符合規(guī)定的社區(qū)門診、住院、特定門診及生育醫(yī)療費(fèi)用;符合本市醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、社會保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理、特殊檢查、特殊治療和特定門診等相關(guān)規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

　　東莞社區(qū)門診報(bào)銷范圍

　　1、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī);

　　2、因搶救到市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

　　3、轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院門診部或定點(diǎn)專科醫(yī)院門診的;

　　4、使用《關(guān)于東莞市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施有關(guān)問題的通知》范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施;

　　【提示】：上述內(nèi)容只要發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用均屬報(bào)銷范圍。

　　住院醫(yī)療報(bào)銷范圍：因疾病住院發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用。

　　特定門診報(bào)銷范圍：醫(yī)療費(fèi)用在病種醫(yī)療費(fèi)用限額及醫(yī)保年度最高支付限額內(nèi)。

　　生育醫(yī)療報(bào)銷范圍：繳費(fèi)滿12個(gè)月以上，符合計(jì)劃生育的，定額計(jì)發(fā)生育醫(yī)療費(fèi)。

　　其它報(bào)銷項(xiàng)目：東莞市社會社會保險(xiǎn)藥品目錄、社保診療項(xiàng)目范圍、市社保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等詳細(xì)內(nèi)容可進(jìn)入東莞市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢服務(wù)頁面下載。

　　哪些情況不在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍?

　　1、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍;

　　2、將本人社會保險(xiǎn)卡轉(zhuǎn)借他人使用、冒用他人證件或故意偽造、涂改處方、診斷證明及其他有關(guān)資料;

　　3、因參保人自行提出不適合病情需要或不合理合規(guī)的診療要求而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　4、自行到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)(不含符合規(guī)定的搶救及急診)。

　　5、因本人故意行為如自傷、斗毆、吸毒、酗酒，無證駕駛車輛、船舶等或因本人違法違規(guī)行為造成傷病的;

　　6、屬于工傷、交通、醫(yī)療事故的;

　　7、施行美容或?qū)ο忍煨詺埣策M(jìn)行非生理功能需要矯正治療的;

　　8、屬于預(yù)防保健、康復(fù)、療養(yǎng)的;

　　9、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　10、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　11、按照國家和省、市有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。

　　東莞醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)規(guī)定

　　1、參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)必須參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　2、繳費(fèi)基數(shù)不高于本市城鎮(zhèn)上年度在崗職員月平均工資的300%，不低于本市城鎮(zhèn)上年度在崗職工月平均工資60%。

　　3、參加社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)需參加社區(qū)門診醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　4、退休人員男性繳滿30年，女性繳滿25年的，不再繳費(fèi)。

　　2016年最新消息：東莞基本醫(yī)保報(bào)銷一年最高30萬

　　從2016年本月起，社會醫(yī)療保險(xiǎn)部分待遇標(biāo)準(zhǔn)提高啦!從市社保局獲悉，調(diào)整后的年度基本醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額提高到30萬元，提高部分的支付比例按原基本醫(yī)療費(fèi)用15萬元以上段標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。此外，住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)支付比例也有所調(diào)整。

　　市社保局向媒體通報(bào)稱，目前東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余已經(jīng)達(dá)到省規(guī)定的支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇9個(gè)月以上的水平。調(diào)整部分待遇標(biāo)準(zhǔn)，不影響醫(yī)?；鸱€(wěn)定運(yùn)行。

　　基本醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療均有調(diào)整

　　此次東莞市社會醫(yī)療保險(xiǎn)部分待遇調(diào)整內(nèi)容包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩方面。基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面，連續(xù)參保繳費(fèi)滿3年以上的參保人，每年度內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額由20萬元提高到30萬元，提高部分支付比例按原基本醫(yī)療費(fèi)用15萬元以上段標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　參保人因疾病住院發(fā)生符合社會保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按分段比例進(jìn)行補(bǔ)助：5萬元以上，不足或等于10萬元的，補(bǔ)助20%;10萬元以上，不足或等于15萬元的，補(bǔ)助30%;15萬元以上，不超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額所對應(yīng)基本醫(yī)療費(fèi)用的，補(bǔ)助40%。而住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例也有所調(diào)整。

　　此外，住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人自付比例為20%、40%的藥品，自付比例分別調(diào)整為15%、30%。

　　更多東莞醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容參見專題》》