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　　南明區(qū)小車河街道S區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心受種者健康狀況詢問(wèn)表

　　以下問(wèn)題可幫助確定受種者今天是否可以接種本疫苗。如果對(duì)任何問(wèn)題的回答為“是”，并不表示受種者不應(yīng)接種本疫苗，而只是表示還需要詢問(wèn)其他問(wèn)題。如果對(duì)有些問(wèn)題不清楚，請(qǐng)要求醫(yī)護(hù)人員說(shuō)明。

　　(請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打"√”，如選“是”請(qǐng)?jiān)趥渥⒅凶⒚骶唧w情況。）

　　1.近1周有發(fā)熱等不舒服嗎?

　　2.是否對(duì)藥物、食物、疫苗等過(guò)敏?

　　3.是否曾經(jīng)在接種疫苗后出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重反應(yīng)?

　　4.是否有癲癇、腦或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病?

　　5.是否患有癌癥、白血病、艾滋病或其他免疫系統(tǒng)疾病?

　　6.在過(guò)去三個(gè)月內(nèi)，是否使用過(guò)可的松、強(qiáng)的松、其他類固醇或抗腫瘤藥物，或進(jìn)行過(guò)放射性治療?

　　7.有哮喘、肺部疾病、心臟疾病、腎臟疾病、代謝性疾病(如糖尿病)或血液系統(tǒng)疾病嗎?

　　8.在過(guò)去的一年內(nèi)，是否接受過(guò)輸血或血液制品、或使用過(guò)免疫球蛋白?

　　9.在過(guò)去1個(gè)月內(nèi)是否接種過(guò)疫苗?

　　10.是否懷孕或有可能3個(gè)月內(nèi)懷孕?(僅需詢問(wèn)育齡婦女)

　　11.其他：是否有性生活史

　　【特別說(shuō)明：以上資料在去現(xiàn)場(chǎng)接種的時(shí)候，接種點(diǎn)都會(huì)提供給大家填寫、閱讀。】