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　　【居民醫(yī)保】

　　>>>>門診報銷比例

　　一、結(jié)付標準

　　從2021年醫(yī)保結(jié)算年度起，居民醫(yī)療保險參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的普通7診醫(yī)療費用，每一結(jié)算年度在1200元限額內(nèi)由居民醫(yī)?；鸢匆韵卤壤Y(jié)付:

　　1.老年居民、失業(yè)人員、被征地農(nóng)民大齡人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)(包括定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站、門診部、診所、衛(wèi)生所，下同)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)療機構(gòu)簽約的，就醫(yī)時在上述醫(yī)療機構(gòu)均按65%的比例結(jié)付;未簽約的在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)

　　療機構(gòu)就診的均按55%的比例結(jié)付;在區(qū)(縣) 級醫(yī)院、專科醫(yī)院就醫(yī)的，按40%的比例結(jié)付;在市級及市級以上醫(yī)院就醫(yī)的,按35%的比例結(jié)付。

　　2.在校(園)學生、少年兒童，在市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)(不包括定點零售藥店)就醫(yī)，統(tǒng)-按65%的比例結(jié)付。

　　二、結(jié)付辦法

　　參保人員持本人社會保障卡、病歷，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，只需支付個人承擔的費用(包括個人自負部分和個人自費部分)，其余費用由市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

　　三、注意事項.

　　1. 參保人員門診就醫(yī)購藥時，應當主動出具本人社會保障卡、病歷;購、配處方藥應同時出具定點單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方。因本人不能到場，委托他人代辦的，代辦人除出具委托人的社會保障卡、病歷外，還應當同時出具委托人和代辦人的有效身份證件。

　　2.參保人員在蘇州市區(qū)定點門診醫(yī)療機構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、門診部、診所、單位衛(wèi)生所)門診就醫(yī)，每日實時劃卡結(jié)算不得超過3次(超過3欲的，醫(yī)療保險基金不予結(jié)付) ;單次配藥超過200元的，還應當?shù)怯浵嚓P(guān)信息。

　　3.參加居民醫(yī)療保險的老年居民、失業(yè)人員、被征地農(nóng)民大齡人員，可就近自主選擇1家定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院，雙方簽訂《蘇州市區(qū)居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療服務協(xié)議》后，作為本人的定點門診醫(yī)療機構(gòu)。參保人員可至簽約的門診醫(yī)療機構(gòu)就

　　醫(yī)，也可至其他市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)(不包括定點零售藥店)就醫(yī)，居民醫(yī)療保險基金結(jié)付比例根據(jù)其就醫(yī)機構(gòu)確定。

　　4.參保人員患有重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙、癲癰所致精神障礙)、再生障礙性貧血、 血友病，或需進行尿毒癥透析、惡性腫瘤化療

　　放療、器官移植后抗排異藥物治療，或擬行單純性老年白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的，可在按規(guī)定辦妥門診特定項目診斷認定和登記確認手續(xù)后，享受相應i 7診特定項目醫(yī)療待遇。

　　5.對符合實時醫(yī)療救助條件并由市民政局、總工會辦妥醫(yī)療救助申報登記手續(xù)的參保人員，在市區(qū)救助醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，在享受上述醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，自負部分每一結(jié)算年度在000元限額內(nèi)由醫(yī)療救助資金按85%的比例補助;對經(jīng)批準享受

　　器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療、尿毒癥透析門診特定項目醫(yī)療待遇的參保人員，不受2000元限額限制， 其門診醫(yī)療費用自負部分分別由醫(yī)療救助資金按85%、90%、 95%的比例予以補助。

　　>>>>住院報銷比例

　　一、結(jié)付標準

　　居民醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)院發(fā)生的符合醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的住院醫(yī)療費用，實行確定起付標準、超過起付標準部分根據(jù)全年費用累計情況分段按比例結(jié)付以及住院醫(yī)療費用封頂辦法。

　　1.參保人員每次住院起付標準以內(nèi)的醫(yī)療費用由個人負擔。每-結(jié)算年度的住院起付標準如下:

　　(1)學生和少年兒童，當年度首次住院起付標準不分醫(yī)院級別，統(tǒng)- -為500元。 當年度第二次住院起付標準為250元。第三次及以上住院起付標準均為10元。

　　(2)老年居民、失業(yè)人員和征地保養(yǎng)人員，市級及市級以上醫(yī)院800元，區(qū)(縣)級醫(yī)院、專科醫(yī)院500元， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院300元。當年度第二次住院起付標準為首次的50%。第三次及以上住院起付標準均為100元。

　　(3)凡在本市廣濟醫(yī)院、精神病福利院、太倉安康醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)確診為精神病住院治療的參保人員，其發(fā)生的符合醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的住院費用不設(shè)起付標準。

　　2.參保人員每一結(jié)算年度的住院結(jié)付比例如下:

　　(1) 學生和少年兒童，每次住院發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定計算起付標準后，其余部分根據(jù)其本人當年度實際住院和7診特定項目醫(yī)療費用累計情況直接進入相應結(jié)付段:累計在4萬元以內(nèi)的部分，醫(yī)?；鸾Y(jié)付75%; 4萬元至10萬元的部分，醫(yī)?；鸾Y(jié)付80%;

　　10萬元至20萬元的部分，醫(yī)?；鸾Y(jié)付85%; 20萬元至35萬元的部分，醫(yī)?；鸾Y(jié)付90%。

　　(2) 老年居民、失業(yè)人員和征地保養(yǎng)人員，每次住院發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定計算起付標準后，其余部分根據(jù)其本人當年度實際住院和門診特定項目醫(yī)療費用累計情況直接進入相應結(jié)付段:累計在4萬元以內(nèi)的部分，醫(yī)?；鸾Y(jié)付75%; 4萬元至10萬元的部分，

　　醫(yī)?；鸾Y(jié)付80%; 10萬元至20萬元的部分，醫(yī)?；鸾Y(jié)付85%， 20萬元至 35萬元的部分，醫(yī)?；鸾Y(jié)付90%。

　　3.連續(xù)住院超過180天的，每180天作-次住院結(jié)算， 超過180天的部分按再次住院處理。

　　4.參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)累計住院和門診特定項目醫(yī)療費用以35萬元為封頂線;超過封頂線以上的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)付。

　　二、結(jié)付辦法

　　參保人員發(fā)生疾病需住院治療的，憑本人社會保障卡到定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)，發(fā)生的符合醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的住院醫(yī)療費用，出院時直接使用社會保障卡劃卡結(jié)付。參保人員只需向定點醫(yī)院支付個人承擔的費用(包括個人自負部分和個人自費部分)，其余

　　醫(yī)療費用由市醫(yī)保中心與定點醫(yī)院進行結(jié)算。參保人員應向醫(yī)院索取住院費用明細清單并仔細核對。

　　三、注意事項

　　1.在規(guī)定時間內(nèi)辦妥居民醫(yī)療保險申報繳費手續(xù)的參保人員，方可享受相應結(jié)算年度的居民醫(yī)療保險待遇。

　　2.參保人員住院治療并嚴格執(zhí)行轉(zhuǎn)診程序的，其住院起付線實行累積計算，其中:由基層醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)的，其在基層醫(yī)療機構(gòu)收取的起付線，累積到上級醫(yī)療機構(gòu)起付線;在上級醫(yī)療機構(gòu)住院治療后轉(zhuǎn)診回簽約基層醫(yī)療機構(gòu)或其醫(yī)院

　　聯(lián)合體機構(gòu)康復、治療的，不再收取住院起付線費用。上述轉(zhuǎn)診住院的入院手續(xù)必須在辦理出院結(jié)算手續(xù)后24小時內(nèi)辦結(jié)，方可視作有效轉(zhuǎn)診。

　　3. 對符合實時醫(yī)療救助條件并由市民政局.總工會辦妥醫(yī)療救助申報登記手續(xù)的參保人員，在市區(qū)醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在享受上述醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，自負部分和自費部分還可由醫(yī)療救助資金按規(guī)定予以補助:起付標準全額補

　　助，其余自負醫(yī)療費用按85%的比例補助;每一結(jié)算年 度住院和門]診特定項目醫(yī)療費用超出封頂線35萬元后，再發(fā)生的住院醫(yī)療費用自負部分，按95%的比例補助;符合大病保險目錄的自費醫(yī)療費用在6000元以上的部分，分費用區(qū)間段分別按70%-85%的比例補助。