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　　“蘇惠保2022”是在蘇州市政府支持下，由蘇州市醫(yī)保局、財(cái)政局、國資委、人社局、民政局、衛(wèi)健委、金融監(jiān)管局、銀保監(jiān)分局、醫(yī)保中心、社保中心共同指導(dǎo)，東吳人壽主承保，中國人壽蘇州市分公司、太平洋產(chǎn)險(xiǎn)蘇州分公司、太平洋壽險(xiǎn)蘇州分公司、平安產(chǎn)險(xiǎn)蘇州分公司、太平財(cái)險(xiǎn)蘇州分公司、建信人壽蘇州分公司聯(lián)合承保，蘇州市民卡共同承辦的蘇州城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　產(chǎn)品亮點(diǎn)

　　保障擴(kuò)大升級

　　保障升級為四大保障，全年最高享400萬保障，另有6000元重度惡性腫瘤住院津貼。

　　續(xù)保待遇優(yōu)享

　　對于連續(xù)參保蘇惠保的被保險(xiǎn)人，以連續(xù)參保的首次參保時(shí)是否患有既往重癥來判定是否屬于“既往重癥人員”，若首次參保未患有既往重癥，則連續(xù)參保后均按照普通參保人員享受保障。

　　醫(yī)療保障全面

　　門診住院通賠，自負(fù)合規(guī)自費(fèi)涵蓋。

　　罹患重癥可保

　　患有既往重癥的新參保人員除重度惡性腫瘤住院津貼責(zé)任不享受外，其它責(zé)任按30%比例賠付。

　　高額藥械無憂

　　涵蓋30種高額純自費(fèi)特藥及器械，0免賠額。

　　慢病用藥7折

　　提供高血壓、糖尿病、高血脂等50款慢病藥品購藥7折優(yōu)惠，并免費(fèi)送藥上門。

　　醫(yī)保個(gè)賬可買

　　符合政策條件，可用醫(yī)保個(gè)賬往年余額購買。

　　保障計(jì)劃

　　保障責(zé)任

　　在保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)公司承擔(dān)以下保障責(zé)任：

　　（一） 門診和住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金

　　對符合所屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，如未經(jīng)蘇州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)經(jīng)蘇州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后發(fā)生的自負(fù)費(fèi)用和合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用合計(jì)，累計(jì)超過3萬元的剩余部分，蘇惠保按比例支付。具體費(fèi)用段和支付比例如下：

　　累計(jì)給付金額達(dá)到100萬元時(shí)，對該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　（二） 重度惡性腫瘤住院津貼保險(xiǎn)金

　　被保險(xiǎn)人初次罹患惡性腫瘤-重度（見附件一重癥定義1）在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療的，按照每日100元給付重度惡性腫瘤住院津貼保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人首次住院如未滿10天，本產(chǎn)品保底給付1000元，后續(xù)住院按照實(shí)際住院天數(shù)給付重度惡性腫瘤住院津貼保險(xiǎn)金。對被保險(xiǎn)人給付重度惡性腫瘤住院津貼保險(xiǎn)金以6000元為限。一次或累計(jì)賠付金額達(dá)到6000元時(shí)，對該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　（三） 特定高額自費(fèi)藥械保險(xiǎn)金

　　蘇惠保特定高額自費(fèi)藥械費(fèi)用責(zé)任無免賠額要求。保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)指定?？漆t(yī)生開具處方，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或特定高額藥械指定藥店購買符合《蘇惠保特定高額自費(fèi)藥械目錄》支付范圍的藥械費(fèi)用，保險(xiǎn)公司給付該項(xiàng)責(zé)任保險(xiǎn)金。支付比例如下：

　　累計(jì)給付金額達(dá)到100萬元時(shí)，對該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　（四） 質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金及CAR-T療法藥品保險(xiǎn)金

　　1、質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金：保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因惡性腫瘤-重度在上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院暨復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院質(zhì)子重離子中心內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的，對其所發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計(jì)劃費(fèi)用，以及實(shí)施質(zhì)子、重離子放射治療費(fèi)用（不包括床位費(fèi)、化療費(fèi)等其它費(fèi)用），保險(xiǎn)公司給付該項(xiàng)責(zé)任保險(xiǎn)金。

　　2、CAR-T療法藥品保險(xiǎn)金：保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指定?？漆t(yī)生開具處方，在CAR-T藥品指定藥店購買符合《CAR-T藥品目錄》的藥品費(fèi)用，藥品數(shù)量限2種（具體藥品描述見附件四），保險(xiǎn)公司給付該項(xiàng)責(zé)任保險(xiǎn)金。支付比例如下：

　　每項(xiàng)責(zé)任累計(jì)給付金額達(dá)到100萬元時(shí)，對該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　釋義

　　1.自負(fù)費(fèi)用：自負(fù)費(fèi)用是指在醫(yī)療基金支付范圍內(nèi)或符合醫(yī)療保險(xiǎn)限制規(guī)定的費(fèi)用由各類醫(yī)保基金按規(guī)定的額度或比例結(jié)付后，按規(guī)定由參保人員負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　　2.合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用：在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和大病保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店發(fā)生并由醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)確認(rèn)并記錄的符合大病保險(xiǎn)目錄的自費(fèi)費(fèi)用。

　　3.蘇州市：包含市區(qū)（姑蘇區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)、高新區(qū)、工業(yè)園區(qū)、吳江區(qū)）、常熟市、昆山市、張家港市、太倉市。

　　4.社會基本醫(yī)療保險(xiǎn):根據(jù)《蘇州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》，社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及社會醫(yī)療救助。

　　5.大病保險(xiǎn)：是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善蘇州市大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》蘇州市于2018年1月1日起施行大病保險(xiǎn)制度。

　　6.指定?？漆t(yī)生：指定專科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）相關(guān)醫(yī)生在確診或向患者開具處方時(shí)，所服務(wù)醫(yī)院為二級及以上醫(yī)院，并服務(wù)于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　7.特定高額藥械指定藥店：特定高額自費(fèi)藥械的指定藥店，具體參見文本附件二。在指定藥店購買藥械享受藥械直付和送藥上門服務(wù)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥則只能享受事后報(bào)銷，無法享受藥械直付和送藥上門服務(wù)。

　　8.CAR-T藥品指定藥店：CAR-T藥品定點(diǎn)藥房，具體參見文本附件五。

　　9.《蘇惠保特定高額自費(fèi)藥械目錄》支付范圍：

　?。?）《蘇惠保特定高額自費(fèi)藥械目錄》支付范圍見文本附件三；

　?。?）使用藥械的處方必須在保險(xiǎn)期間內(nèi)由指定?？漆t(yī)生開具，屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥械、符合使用特定藥物的指征、未產(chǎn)生耐藥（耐藥是指腫瘤病灶按照RECIST（實(shí)體瘤治療療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有進(jìn)展）且未超出《蘇惠保特定高額自費(fèi)藥械目錄》中的支付范圍約定；

　?。?）藥械的用法用量符合國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的說明書中所列明用法用量，且每次處方藥劑量不超過壹個(gè)月，處方有效期的規(guī)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定；

　　（4）需根據(jù)《蘇惠保理賠須知》的約定進(jìn)行用藥申請和理賠，在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定藥店進(jìn)行購藥，并配合進(jìn)行特定藥械的援助用藥申請。

　　10.既往重癥：是否屬于既往重癥，以參保繳費(fèi)時(shí)是否患有或曾經(jīng)患有重癥為準(zhǔn)。重癥定義詳見文本附件一。

　　特別約定參保條件

　　未參加蘇州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不能享受此保障。

　　連續(xù)參保優(yōu)待

　　對于連續(xù)參保蘇惠保的被保險(xiǎn)人，以連續(xù)參保的首次參保時(shí)是否患有既往重癥來判定是否屬于“既往重癥人員”。

　　門診和住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金保障范圍

　　對于門診和住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金，蘇州社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的屬于社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)范圍內(nèi)的項(xiàng)目和費(fèi)用，我們承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任；對社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)范圍外的項(xiàng)目和費(fèi)用，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任；對異地就醫(yī)的被保險(xiǎn)人，在蘇州市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)（僅限中國大陸境內(nèi)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院）就醫(yī)，對其經(jīng)蘇州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，符合本產(chǎn)品保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，蘇惠保予以報(bào)銷。

　　特定高額自費(fèi)藥械費(fèi)用保險(xiǎn)金保障范圍

　　對于特定高額自費(fèi)藥械費(fèi)用責(zé)任，符合《蘇惠保特定高額自費(fèi)藥械目錄》支付范圍的藥械費(fèi)用，我們承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　參保身份變化

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)若被保險(xiǎn)人停止享受蘇州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)待遇，我們不承擔(dān)被保險(xiǎn)人停止待遇后發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金給付責(zé)任，但不會影響特定高額自費(fèi)藥械費(fèi)用保險(xiǎn)金、重度惡性腫瘤住院津貼保險(xiǎn)金、質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金及CAR-T療法藥品保險(xiǎn)金的賠付。

　　附件一：重癥定義

　　1. 惡性腫瘤——重度

　　指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO， World Health Organization）《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于 3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。

　　下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”：

　?。?） ICD-O-3 腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于 0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

　　a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；

　　b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；

　　（2） TNM 分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；

　　（3） TNM 分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；

　　（4） 黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤；

　　（5） 相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血?。?/p>

　?。?） 相當(dāng)于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

　?。?） 未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且 WHO 分級為 G1 級別（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%）或更輕分級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

　　2. 嚴(yán)重慢性腎衰竭

　　指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）制定的指南，分期達(dá)到慢性腎臟病 5 期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少 90 天的規(guī)律性透析治療。規(guī)律性透析是指每周進(jìn)行血液透析或每天進(jìn)行腹膜透析。

　　3. 嚴(yán)重慢性肝衰竭

　　指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致的肝衰竭，且須滿足下列全部條件：

　?。?）持續(xù)性黃疸；

　?。?）腹水；

　?。?）肝性腦?。?/p>

　?。?）充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。

　　4. 較重急性心肌梗死

　　急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態(tài)變化，至少一次達(dá)到或超過心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）同時(shí)存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性 Q 波、影像學(xué)證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運(yùn)動異常、冠脈造影證實(shí)存在冠狀動脈血栓。較重急性心肌梗死指依照上述標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷為急性心肌梗死，并且必須同時(shí)滿足下列至少一項(xiàng)條件：

　　（1）心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTn）升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的 15 倍（含）以上；

　?。?）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的2倍（含）以上；

　?。?）出現(xiàn)左心室收縮功能下降，在確診 6 周以后，檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于50%（不含）；

　?。?）影像學(xué)檢查證實(shí)存在新發(fā)的乳頭肌功能失調(diào)或斷裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

　?。?）影像學(xué)檢查證實(shí)存在新出現(xiàn)的室壁瘤；

　?。?）出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動或心源性休克。

　　5. 嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥

　　指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（ CT）、核磁共振檢查（ MRI）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180 天后，仍遺留下列至少一種障礙：

　?。?）一肢（含）以上肢體肌力 2 級（含）以下；

　?。?）語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；

　　（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

　　6. 嚴(yán)重高血壓病

　　指非藥物狀態(tài)下至少2 次以上非同日多次重復(fù)測定所得的平均值收縮壓≥ 180mmHg 和（或）舒張壓≥110mmHg;并符合以下標(biāo)準(zhǔn)至少一項(xiàng)：

　?。?）腦血管意外或高血壓腦??；

　?。?）左心衰竭；

　　（3）腎功能衰竭；

　?。?）眼底出血或滲出，有或無視神經(jīng)乳頭水腫。

　　7. 嚴(yán)重糖尿病

　　指胰島素依賴型糖尿病(1型糖尿病)或空腹血糖≥7.0m mol／L 和／或餐后2 小時(shí)血糖≥11.1mmol／L，非同一天檢測2 次以上；經(jīng)飲食和運(yùn)動治療后，血糖仍達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病。并符合以下標(biāo)準(zhǔn)至少兩項(xiàng)：

　?。?）心電圖或超聲心動圖顯示心肌缺血ST—T 段下移≥0.05mv 或左室肥厚；

　?。?）CT 或MRI 報(bào)告顯示腦出血或腦梗塞且伴后遺癥；

　?。?）尿常規(guī)檢查尿蛋白（++）或（++）以上；

　　（4）眼底檢查視網(wǎng)膜病變Ⅱ期或Ⅱ期以上；

　?。?）周圍血管病變，肢端破潰、滲出。

　　8. 嚴(yán)重慢性呼吸衰竭

　　指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致永久不可逆性的呼吸衰竭，經(jīng)過積極治療 180 天后滿足以下所有條件：

　　（1）靜息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；

　?。?）肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值的百分比＜30%；

　　（3）在靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜50mmHg。

　　附件二：特定高額藥械指定藥店

　　附件三：蘇惠保特定高額自費(fèi)藥械目錄

　　注：

　　(1)2020、2021年因特定高額自費(fèi)藥品費(fèi)用責(zé)任出險(xiǎn)的客戶，可在2022年持續(xù)賠付出險(xiǎn)時(shí)所購藥品，也可在2022年《蘇惠保特定高額自費(fèi)藥械目錄》支付范圍中選擇新的藥械進(jìn)行治療和理賠;如所選藥械因國家醫(yī)保目錄更新納入蘇州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的保障范圍，則不會在特定高額自費(fèi)藥械費(fèi)用責(zé)任中進(jìn)行賠付;

　　(2)針對2021年未因特定高額自費(fèi)藥品費(fèi)用責(zé)任出險(xiǎn)的續(xù)?？蛻艏靶卤？蛻?，適用2022年《蘇惠保特定高額自費(fèi)藥械目錄》支付范圍;

　　(3)我們會根據(jù)國家醫(yī)保目錄更新的結(jié)果對該清單進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

　　附件四：CAR-T藥品目錄

　　附件五：CAR-T藥品指定藥店

　　詳情：