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　　在保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)公司承擔(dān)以下保障責(zé)任：

　　（一） 門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金

　　對(duì)符合所屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，如未經(jīng)蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)經(jīng)蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后發(fā)生的自負(fù)費(fèi)用和合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用合計(jì)，累計(jì)超過(guò)3萬(wàn)元的剩余部分，蘇惠保按比例支付。具體費(fèi)用段和支付比例如下：

　　累計(jì)給付金額達(dá)到100萬(wàn)元時(shí)，對(duì)該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　（二） 重度惡性腫瘤住院津貼保險(xiǎn)金

　　被保險(xiǎn)人初次罹患惡性腫瘤-重度（見(jiàn)附件一重癥定義1）在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療的，按照每日100元給付重度惡性腫瘤住院津貼保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人首次住院如未滿10天，本產(chǎn)品保底給付1000元，后續(xù)住院按照實(shí)際住院天數(shù)給付重度惡性腫瘤住院津貼保險(xiǎn)金。對(duì)被保險(xiǎn)人給付重度惡性腫瘤住院津貼保險(xiǎn)金以6000元為限。一次或累計(jì)賠付金額達(dá)到6000元時(shí)，對(duì)該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　（三） 特定高額自費(fèi)藥械保險(xiǎn)金

　　蘇惠保特定高額自費(fèi)藥械費(fèi)用責(zé)任無(wú)免賠額要求。保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)指定專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具處方，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或特定高額藥械指定藥店購(gòu)買(mǎi)符合《蘇惠保特定高額自費(fèi)藥械目錄》支付范圍的藥械費(fèi)用，保險(xiǎn)公司給付該項(xiàng)責(zé)任保險(xiǎn)金。支付比例如下：

　　累計(jì)給付金額達(dá)到100萬(wàn)元時(shí)，對(duì)該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　（四） 質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金及CAR-T療法藥品保險(xiǎn)金

　　1、質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金：保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因惡性腫瘤-重度在上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院暨復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院質(zhì)子重離子中心內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的，對(duì)其所發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計(jì)劃費(fèi)用，以及實(shí)施質(zhì)子、重離子放射治療費(fèi)用（不包括床位費(fèi)、化療費(fèi)等其它費(fèi)用），保險(xiǎn)公司給付該項(xiàng)責(zé)任保險(xiǎn)金。

　　2、CAR-T療法藥品保險(xiǎn)金：保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指定專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具處方，在CAR-T藥品指定藥店購(gòu)買(mǎi)符合《CAR-T藥品目錄》的藥品費(fèi)用，藥品數(shù)量限2種（具體藥品描述見(jiàn)附件四），保險(xiǎn)公司給付該項(xiàng)責(zé)任保險(xiǎn)金。支付比例如下：

　　每項(xiàng)責(zé)任累計(jì)給付金額達(dá)到100萬(wàn)元時(shí)，對(duì)該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　釋義

　　1.自負(fù)費(fèi)用：自負(fù)費(fèi)用是指在醫(yī)療基金支付范圍內(nèi)或符合醫(yī)療保險(xiǎn)限制規(guī)定的費(fèi)用由各類(lèi)醫(yī)?；鸢匆?guī)定的額度或比例結(jié)付后，按規(guī)定由參保人員負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　　2.合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用：在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和大病保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店發(fā)生并由醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)確認(rèn)并記錄的符合大病保險(xiǎn)目錄的自費(fèi)費(fèi)用。

　　3.蘇州市：包含市區(qū)（姑蘇區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)、高新區(qū)、工業(yè)園區(qū)、吳江區(qū)）、常熟市、昆山市、張家港市、太倉(cāng)市。

　　4.社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn):根據(jù)《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及社會(huì)醫(yī)療救助。

　　5.大病保險(xiǎn)：是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善蘇州市大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》蘇州市于2018年1月1日起施行大病保險(xiǎn)制度。

　　6.指定專(zhuān)科醫(yī)生：指定專(zhuān)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書(shū)》；（2）具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，并按期到相關(guān)部門(mén)登記注冊(cè)；（3）具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的《醫(yī)師職稱(chēng)證書(shū)》；（4）相關(guān)醫(yī)生在確診或向患者開(kāi)具處方時(shí)，所服務(wù)醫(yī)院為二級(jí)及以上醫(yī)院，并服務(wù)于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　7.特定高額藥械指定藥店：特定高額自費(fèi)藥械的指定藥店，具體參見(jiàn)文本附件二。在指定藥店購(gòu)買(mǎi)藥械享受藥械直付和送藥上門(mén)服務(wù)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥則只能享受事后報(bào)銷(xiāo)，無(wú)法享受藥械直付和送藥上門(mén)服務(wù)。

　　8.CAR-T藥品指定藥店：CAR-T藥品定點(diǎn)藥房，具體參見(jiàn)文本附件五。

　　9.《蘇惠保特定高額自費(fèi)藥械目錄》支付范圍：

　　（1）《蘇惠保特定高額自費(fèi)藥械目錄》支付范圍見(jiàn)文本附件三；

　?。?）使用藥械的處方必須在保險(xiǎn)期間內(nèi)由指定專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具，屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥械、符合使用特定藥物的指征、未產(chǎn)生耐藥（耐藥是指腫瘤病灶按照RECIST（實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有進(jìn)展）且未超出《蘇惠保特定高額自費(fèi)藥械目錄》中的支付范圍約定；

　?。?）藥械的用法用量符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的說(shuō)明書(shū)中所列明用法用量，且每次處方藥劑量不超過(guò)壹個(gè)月，處方有效期的規(guī)定按國(guó)家或當(dāng)?shù)卣块T(mén)相關(guān)處方管理規(guī)定；

　?。?）需根據(jù)《蘇惠保理賠須知》的約定進(jìn)行用藥申請(qǐng)和理賠，在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定藥店進(jìn)行購(gòu)藥，并配合進(jìn)行特定藥械的援助用藥申請(qǐng)。

　　10.既往重癥：是否屬于既往重癥，以參保繳費(fèi)時(shí)是否患有或曾經(jīng)患有重癥為準(zhǔn)。重癥定義詳見(jiàn)文本附件一。