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　　本人承諾：如實反映自身近期行程、健康狀況等信息，如有瞞報、謊報等情況，由本人承擔相關法律責任。本人： 性別： 身份證號碼： 聯(lián)系電話: 本人于 年 月 日從（填寫詳細行蹤軌跡）： 省 市 區(qū)/縣返鄉(xiāng)（途經(jīng) 地區(qū)），返鄉(xiāng)后詳細居住地為： ，職業(yè) 。屬于：1.高、中風險區(qū)所在縣（市、區(qū)）的其他低風險區(qū)來辛返辛人員□

　　2.高、中風險區(qū)所在地市的其他縣（市、區(qū)）來辛返辛人員 □

　　3.未劃定高、中風險區(qū)但出現(xiàn)本土病例的所在地市來辛返辛人員□

　　4.陸路邊境口岸城市來辛返辛人員 □

　　5.本設區(qū)市外來辛返辛人員 □

　　本人自愿在 （填寫具體日期）進行核酸檢測，并及時向所在村（社區(qū)）反饋檢測結果。本人承諾返鄉(xiāng)后做好14日自我健康監(jiān)測，不到封閉的公共場所、不參加大型活動和聚餐聚會、不乘坐公共交通工具，必須每日做好體溫、癥狀等監(jiān)測，如果發(fā)現(xiàn)發(fā)熱（≥37.3℃）、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）覺減退、腹瀉等癥狀，立即向?qū)俚卮澹ㄉ鐓^(qū)）管理人員報告并及時到發(fā)熱門診就診。

　　隨行人員 人，姓名、身份證號碼及聯(lián)系電話：

　　承諾人（簽字捺?。?/p>

　　注：一式兩份，村（社區(qū)）和承諾人各一份。

　　溫馨提示：

　　不配合疫情排查防控人員依法開展旅居史排查、集中隔離、健康監(jiān)測、流行病學調(diào)查等防控措施，瞞報、謊報旅居史、接觸史等涉疫信息，引起新型冠狀病毒傳播或者有傳播嚴重危險的，依照刑法第三百三十條規(guī)定，以妨害傳染病防治罪定罪處罰。

　　村（社區(qū)）工作人員姓名及聯(lián)系電話：（ ）

　　辛集市 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村/社區(qū)

　　2022年 月 日

　　下載入口：“返鄉(xiāng)人員主動申報和履行疫情防控義務承諾書”