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2023-01-31
烏魯木齊城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷指南
更新時間：2022-03-27 20:20:16作者：佚名
報銷比例
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇
1、普通門診待遇
在選定的首診醫(yī)院門診就醫(yī)的，發(fā)生的符合醫(yī)療保險目錄的醫(yī)療費用，一級及以下醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付比例提高到70%，單次門診統(tǒng)籌支付限額(含一般診療費)為50元。年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為300元(村級最高支付限額為500元)。2019年7月開始，首診醫(yī)院門診治療取消了單次10元的起付線，以前10元以上醫(yī)療費才能報銷，現(xiàn)在花幾毛錢、幾塊錢都可以報銷。
2、門診慢性病待遇
一類病種范圍為：糖尿病(Ⅱ型)、高血壓(2期及以上)、腦出血及腦梗塞恢復期、肺心病、風濕性心臟病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、精神病、克汀病、結核病、包蟲病、布魯氏桿菌病。以上十二種門診慢性病統(tǒng)籌基金支付比例提高到70%。年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額由2000元提高到4000元。
重特大門診慢性病：苯丙酮尿癥、血友病、惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植后的抗排異治療和白血病。以上病種統(tǒng)籌基金支付比例提高到80%，腎功能衰竭年度限額為4000元(血液透析定額結算不包括在內(nèi))，苯丙酮尿癥年度限額為3萬元、其他病種不設年度限額。
針對腎功能衰竭，還出臺了血液透析定額結算辦法：三級醫(yī)療機構使用一次性透析器(含可復用高通量透析器)的，每人每月最高按6325元標準結算;使用可復用低通量透析器的，每人每月最高按6000元標準結算。二級醫(yī)療機構使用一次性透析器(含可復用高通量透析器)的，每人每月最高按5710元標準結算;使用可復用低通量透析器的，每人每月最高按5400元標準結算，報銷比例為80%。
3、住院待遇
住院發(fā)生的符合醫(yī)療保險目錄的醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付比例：三級醫(yī)院65%、二級醫(yī)院80%、一級及以下醫(yī)院90%、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院90%。一個年度內(nèi)各級別醫(yī)院只交一次起付線，三級醫(yī)院為600元、二級醫(yī)院為300元、一級醫(yī)院為200元，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為80元。
(二)城鄉(xiāng)居民大病保險待遇
大病保險起付標準為1.5萬元。個人負擔符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用1.5 萬元以上5萬元以下(含5萬元)的部分支付比例為60%，5至10萬元(含10萬元)部分支付比例為65%，10至20萬元(含20萬元)部分支付比例為70%，20萬元以上部分支付比例為75%，大病保險報銷上不封頂，大病保險個人不繳費。
(三)生育醫(yī)療費用待遇
符合國家計劃生育政策的城鄉(xiāng)居民，因在生育定點醫(yī)療機構住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，實行定額補助：順產(chǎn)補助1000元、剖宮產(chǎn)補助1750元;低于此標準的，按實際費用補助。
報銷范圍
醫(yī)保能夠報銷哪些，主要看醫(yī)保目錄。醫(yī)保目錄包括醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄。
1.醫(yī)保藥品目錄：分為甲類和乙類。甲類目錄里的藥品可以全額納入報銷范圍，之后按規(guī)定比例報銷;乙類目錄里的藥品需要個人自付一定比例，剩下的部分納入報銷范圍，再按規(guī)定比例報銷。
如：減肥藥、解酒藥、治療不孕不育等藥品不能報銷。
2.診療項目目錄：臨床診療必需、安全有效、費用適宜且由物價部門制定了收費標準的診療項目。
如：掛號費、病歷工本費、美容項目、整容項目等不能報銷。
3.醫(yī)療服務設施目錄：定點醫(yī)療機構提供的，在接受診斷、治療和護理過程中必須的服務設施。
如：急救車、住院陪護費、洗理費和文娛活動費等不能報銷。
烏魯木齊市社會保險管理局在2014年實現(xiàn)疆內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結算的基礎上，于2017年8月接入全國醫(yī)療保險異地聯(lián)網(wǎng)結算平臺，實現(xiàn)全國異地就醫(yī)住院費用直接結算。烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員在辦理異地就醫(yī)備案登記或轉(zhuǎn)診手續(xù)后，只需持社會保障卡就可以在異地醫(yī)療機構刷卡結算。結算時個人只需負擔個人負擔部分的醫(yī)療費用，應由醫(yī)保支付的費用，由參保地社保部門與就醫(yī)醫(yī)院直接結算。
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