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　　桂林市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心關(guān)于醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障定點申請的通知

　　各有關(guān)醫(yī)藥機構(gòu)：

　　根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心關(guān)于廣西醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點確定有關(guān)事項的通知》（桂醫(yī)保中心發(fā)〔2021〕4號）、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心關(guān)于廣西零售藥店醫(yī)療保障定點確定有關(guān)事項的通知》（桂醫(yī)保中心發(fā)〔2021〕5號）文件精神，結(jié)合市本級工作實際，規(guī)定如下：

　　醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點申請

　　一、申請資格

　　取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)可申請醫(yī)保定點：

　　（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；

　　（二）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、婦幼保健院；

　　（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；

　?。ㄋ模┆毩⒃O(shè)置的急救中心；

　　（五）安寧療護(hù)中心、血液透析中心、護(hù)理院；

　　（六）養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費用，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

　　二、基本條件

　　申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)同時具備以下基本條件：

　　（一）正式運營至少3個月；

　?。ǘ┲辽儆?名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師；

　　（三）主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；

　?。ㄋ模┚哂蟹厢t(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；

　?。ㄎ澹┚哂蟹厢t(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；

　?。┌凑蔗t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證照核準(zhǔn)的服務(wù)范圍執(zhí)業(yè)。

　　三、申報材料及要求

　　具備上述條件的醫(yī)療機構(gòu)，在工作日內(nèi)（除法定節(jié)假日外）均可向中心提出醫(yī)保定點申請，中心負(fù)責(zé)受理本級醫(yī)療機構(gòu)的申報材料，提交材料如下：

　　（一）定點醫(yī)療機構(gòu)申請表；

　　（二）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件；

　?。ㄈ┡c醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本；

　?。ㄋ模┡c醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；

　　（五）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告；

　　（六）醫(yī)療機構(gòu)科室構(gòu)成及人員花名冊；

　　（七）營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同復(fù)印件。

　　四、不予受理情形：

　　醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，不予受理醫(yī)保定點申請：

　?。ㄒ唬┮葬t(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；

　?。ǘ┗踞t(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；

　?。ㄈ┪匆婪男行姓幜P責(zé)任的；

　?。ㄋ模┮耘撟骷俚炔徽?dāng)手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

　?。ㄎ澹┮蜻`法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

　?。┮驀?yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

　?。ㄆ撸┓ǘù砣?、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

　　（八）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

　?。ň牛┓煞ㄒ?guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

　　五、辦理程序

　　（一）提交申請。醫(yī)療機構(gòu)提出定點申請，中心即時受理。對申請材料內(nèi)容不全的，中心自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機構(gòu)補充。

　?。ǘ┚C合評估。中心組織評估小組或委托第三方機構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫(yī)療機構(gòu)補充材料時間不計入評估期限。評估內(nèi)容包括：

　　1.核查醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證；

　　2.核查醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；

　　3.核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；

　　4.核查與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機構(gòu)評審的結(jié)果；

　　5.核查與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件。

　　評估結(jié)果分為合格和不合格。對于評估不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。

　?。ㄈν夤?。對于評估合格的，中心納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)名單，并向社會公示，公示期為5個工作日。

　?。ㄋ模﹨f(xié)商談判和安裝信息系統(tǒng)。經(jīng)公示無異議后，中心與擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定安裝醫(yī)保信息系統(tǒng)。

　?。ㄎ澹┖炗嗎t(yī)保協(xié)議。醫(yī)保信息系統(tǒng)安裝后運行正常的醫(yī)療機構(gòu)，中心與其簽訂醫(yī)保協(xié)議。

　?。┬畔⒐肌Ｖ行南蛏鐣己炗嗎t(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

　　（詳見附件1定點醫(yī)療機構(gòu)申請資料及評估表）

　　 零售藥店醫(yī)療保障定點申請

　　 一、基本條件：

　　取得藥品經(jīng)營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)療保障定點：

　?。ㄒ唬┰谧缘刂氛浇?jīng)營至少3個月；

　?。ǘ┲辽儆?名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；

　?。ㄈ┲辽儆?名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；

　?。ㄋ模┌此幤方?jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識；

　?。ㄎ澹┚哂蟹厢t(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結(jié)算制度；

　?。┚邆浞厢t(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；

　　（七）市級、縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級零售藥店陳列區(qū)營業(yè)面積應(yīng)分別達(dá)到80、60、40平方米及以上，其中醫(yī)療保險服務(wù)專區(qū)占用面積應(yīng)達(dá)零售藥店陳列區(qū)營業(yè)面積60%以上。

　　二、不予受理情形：

　　零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：

　?。ㄒ唬┪匆婪男行姓幜P責(zé)任的；

　?。ǘ┮耘撟骷俚炔徽?dāng)手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

　?。ㄈ┮蜻`法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

　?。ㄋ模┮驀?yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

　?。ㄎ澹┓ǘù砣?、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

　?。┓ǘù砣恕⑵髽I(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

　?。ㄆ撸┓煞ㄒ?guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

　　三、提交材料：

　　具備上述條件的零售藥店，在工作日內(nèi)(除法定節(jié)假日外)均可向中心提出醫(yī)保定點申請，中心負(fù)責(zé)受理本級醫(yī)療機構(gòu)的申報材料，至少提供以下材料：

　　(一)定點零售藥店申請表;

　　(二)藥品經(jīng)營許可證副本;

　　(三)營業(yè)執(zhí)照副本;

　　(四)法定代表人身份證，主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證;

　　(五)執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動合同;

　　(六)醫(yī)保專(兼)職管理人員的勞動合同;

　　(七)與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本;

　　(八)與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料;

　　(九)納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測分析報告;

　　(十)零售藥店人員花名冊;

　　(十一)營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同。

　　四、辦理程序

　　(一)定點申請。零售藥店提出定點申請，中心即時受理。對申請材料內(nèi)容不全的，中心自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知零售藥店補充。

　　(二)綜合評估。中心組織評估小組或委托符合規(guī)定的第三方機構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。

　　自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內(nèi)容包括:

　　1.核查藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證;

　　2.核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書及勞動合同;

　　3.核查醫(yī)保專(兼)職管理人員的勞動合同;

　　4.核查與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度;

　　5.核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件;

　　6.核查醫(yī)保藥品標(biāo)識;

　　7.核查藥店面積。

　　評估結(jié)果包括合格和不合格。對于評估不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。

　　(三)對外公示。對于評估合格的，中心納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單，并向社會公示，公示期為5個工作日。

　　(四)協(xié)商談判和安裝信息系統(tǒng)。經(jīng)公示無異議后，中心與擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店協(xié)商談判，達(dá)成一致的，零售藥店按規(guī)定安裝醫(yī)保信息系統(tǒng)。

　　(五)簽訂醫(yī)保協(xié)議。醫(yī)保信息系統(tǒng)安裝后運行正常的零售藥店，中心與其簽訂醫(yī)保協(xié)議。

　　(六)信息公布。中心向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

　　（詳見附件2定點零售藥店申請資料及評估表）　　

　　各申請定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照上述要求，如實提供相關(guān)材料，不得弄虛作假；對照評估表準(zhǔn)備相好相關(guān)資料，積極做好迎檢準(zhǔn)備工作。

　　本通知自2021年7月26日起開始執(zhí)行，上級另有規(guī)定的，從其規(guī)定?！　?

　　附件1.定點醫(yī)療機構(gòu)申請需要提交資料（202107以后使用，桂醫(yī)保中心4號文標(biāo)準(zhǔn)）.rar

　　附件2.定點零售藥店申請需要提交資料（202107以后使用，桂醫(yī)保中心5號文標(biāo)準(zhǔn)）.rar