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　　一、醫(yī)保待遇

　　（一）門診待遇

　　醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保學(xué)生少兒在定點(diǎn)及蘇州市范圍內(nèi)指定轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用在1000元限額內(nèi)由居民醫(yī)?；鸢?0%的比例補(bǔ)助。

　　（二）住院和門診特定項(xiàng)目待遇

　　1.住院

　?。?）起付標(biāo)準(zhǔn)：參保學(xué)生少兒在蘇州市范圍內(nèi)定點(diǎn)和指定轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，在蘇州市外指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。

　　（2）補(bǔ)償比例：在醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的符合醫(yī)保規(guī)定的住院費(fèi)用，20萬元以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)保基金和個(gè)人按年度累計(jì)分段結(jié)付。在蘇州市范圍內(nèi)定點(diǎn)或指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院的：4萬元（含4萬元）以下的部分，基金按75%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基金按80%的比例結(jié)付；10萬元以上至20萬元（含20萬元）的部分，基金按90%的比例結(jié)付。在蘇州市以外的指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院的，在上述結(jié)付比例的基礎(chǔ)上分別下降20個(gè)百分點(diǎn)。

　　2.門診特定項(xiàng)目

　　醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保學(xué)生少兒因惡性腫瘤放療化療、重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異在門診使用專科藥物的治療費(fèi)用，在20萬元限額內(nèi)，基金按90%結(jié)付（其中，尿毒癥透析患者門診使用透析輔助藥品時(shí)所發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，在8000元以內(nèi)基金按50%結(jié)付）；再生障礙性貧血患者在門診使用?？扑幬锏闹委熧M(fèi)用，在8000元限額內(nèi)，基金按90%結(jié)付；血友病患者在門診使用專科藥物的治療費(fèi)用，在60000元限額內(nèi)，基金按90%結(jié)付；重性（癥）精神病人在門診使用規(guī)定的抗精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在2000元限額內(nèi)，基金按100%結(jié)付；

　　以上門診特定項(xiàng)目均需申請并經(jīng)審核確認(rèn)。門特申請程序?yàn)榉仙暾垪l件的參保對象到所在鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦點(diǎn)領(lǐng)取《蘇州市吳江區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診特定項(xiàng)目登記表》，或在“蘇州市吳江區(qū)人民政府”官網(wǎng)自行下載，由區(qū)社保中心確定的醫(yī)院負(fù)責(zé)認(rèn)定后（附相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單、病史記錄），報(bào)所在鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦點(diǎn)確認(rèn)、登記備案。

　　對尿毒癥透析患者實(shí)行“透析約定管理”。尿毒癥透析患者在辦理門診特定項(xiàng)目手續(xù)時(shí)，應(yīng)選定透析類型（血液透析或腹膜透析）及約定醫(yī)院。約定醫(yī)院一經(jīng)選定，原則上醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)不予變更。因特殊原因需變更透析類型或約定醫(yī)院的，應(yīng)重新辦理門診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)。

　　★參保學(xué)生少兒醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項(xiàng)目符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)20萬元封頂。

　　二、大病保險(xiǎn)待遇

　　學(xué)生少兒參保人員在醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的自負(fù)費(fèi)用累計(jì)達(dá)到6000元（含6000元），或自負(fù)費(fèi)用和合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用合計(jì)超過2萬元的部分，可享受大病保險(xiǎn)待遇。吳江區(qū)社會(huì)醫(yī)療實(shí)時(shí)救助對象，年度累計(jì)自負(fù)起付標(biāo)準(zhǔn)降低至3000元，大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比各提高5個(gè)百分點(diǎn)。