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2023-01-31
南寧市長期護理保險制度試點實施辦法政策解讀
更新時間：2022-03-29 13:10:12作者：未知
一、起草背景
根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)及《南寧市人民政府關于南寧市長期護理保險制度試點的實施意見》（南府規(guī)〔2021〕3號）文件精神，為確保我市長護險制度順利實施，規(guī)范我市長護險實施工作，由市醫(yī)保局會同市財政局、市人社局、市衛(wèi)健委、市民政局、市稅務局和市殘疾人聯(lián)合會7部門根據(jù)職能制定圍繞我市長期護理保險制度試點工作的實施辦法，是推進我市落實自治區(qū)強首府戰(zhàn)略部署，積極應對人口老齡化，促進完善我市醫(yī)療保障體系建設的具體體現(xiàn)，對解決我市長期失能人員基本醫(yī)療護理和基本生活照料難題，保障失能人員基本生活權益，提高失能人員生活質量，促進我市養(yǎng)老服務產業(yè)發(fā)展具有十分重要的意義。
二、文件依據(jù)
?。ㄒ唬秶裔t(yī)保局財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)；
?。ǘ赌蠈幨腥嗣裾P于南寧市長期護理保險制度試點的實施意見》（南府規(guī)〔2021〕3號）。
三、主要內容
（一）關于欠費補繳。《實施辦法》規(guī)定，用人單位未按社會保險申報繳納管理規(guī)定為職工辦理職工基本醫(yī)療保險及長護險參保繳費的，應當按規(guī)定清償欠繳的費用；醫(yī)療保障經辦機構對職工基本醫(yī)療保險參保人員個人補繳職工基本醫(yī)療保險保費的，應在補記職工醫(yī)保個人賬戶時，補扣應從職工醫(yī)保個人賬戶扣繳的長護險保費。
（二）關于中斷繳費。《實施辦法》規(guī)定，我市長護險制度啟動實施后，用人單位或參保人員個人中斷長護險繳費的，中斷繳費期間不享受長護險待遇；用人單位或參保人員個人因停保再續(xù)保，在足額補繳職工基本醫(yī)療保險保費的同時補繳長護險保費，其享受長護險待遇的規(guī)定參照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
（三）關于參保關系轉出。《實施辦法》規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險參保關系已轉出、參保年度內用人單位或參保人員個人終止或退出長護險的，停止享受長護險待遇，已按規(guī)定繳納的長護險保費不予退還。
（四）關于失能評定。《實施辦法》規(guī)定，一是參保人員因年老、疾病、傷殘等原因導致生活不能自理，經過積極治療仍不能康復，處于失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上的，可提出失能評定申請，評定通過后按規(guī)定享受長期護理保險待遇。二是在國家、自治區(qū)醫(yī)療保障部門未頒布失能評定標準前，在我市長護險試點運行初期，根據(jù)參保人員個人采用《Katz日常生活功能指數(shù)評價量表》進行自評，符合條件的再由評估人員采用《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表）進行評定，評定分值40分以下的重度失能人員納入長護險保障對象。三是由市醫(yī)療保障部門會同衛(wèi)生健康部門負責組建南寧市長護險失能評估員庫和長護險失能評估專家?guī)?；長護險失能評估員應具備臨床、護理、康復類專業(yè)中級職稱，長護險失能評估專家原則上應具備臨床、護理、康復類專業(yè)副高級以上職稱。重度失能人員初次評定、2年期末重新評定及動態(tài)評估由失能評估員負責實施評定，異議復評由失能評估專家實施復評。
（五）關于評定費用標準。《實施辦法》規(guī)定，申請人符合失能評定條件的，由長護險承辦機構從長護險失能評估員庫中隨機抽取 2名評估員實施評定并作出評定意見，評定為重度失能人員的結論有效期為2年，評估員評估費標準以實際接受評估的人數(shù)按200元/人·次的標準支付，評估員評估費的支出計入長護險承辦機構經辦服務成本。申請人對失能評定結論有異議的，可向長護險承辦機構提出復評申請，由長護險承辦機構從長護險失能評估專家?guī)熘须S機抽取2-3名評估專家實施復評，由本級醫(yī)療保障經辦機構出具異議復評結論，異議復評結論為最終結論；評估專家復評費標準以實際接受評估人數(shù)按300元/人·次的標準支付，評估專家評估費按規(guī)定從長護險基金中列支。長護險承辦機構在每月10日前將上月實際復評人數(shù)明細報表向市醫(yī)療保障經辦機構申請撥付，市醫(yī)療保障經辦機構在接到報表的5個工作日內將專家評估費用撥付給長護險承辦機構。
（六）關于待遇標準。《實施辦法》規(guī)定，在參保年度內，評定為重度失能的長護險參保人員護理費保險待遇每月計發(fā)標準按照2019年度全區(qū)城鎮(zhèn)非私營單位和城鎮(zhèn)私營單位加權計算的全口徑人員月平均工資（即4926元）的50%（即2463元）確定長護險月計發(fā)基數(shù)，其長護險護理待遇每月計發(fā)標準，由長護險基金和重度失能人員按照規(guī)定的比例分擔；長護險基金支付不設起付線，護理待遇支付標準在長護險試點運行期間不作調整。其中：（1）機構上門護理待遇支付標準。 重度失能人員或其委托代理人選擇機構上門實施基礎護理和專業(yè)護理服務的，由長護險基金按照護理待遇每月計發(fā)標準的75%支付（即每天由長護險基金支付護理待遇為62元），余下25%由個人支付。（2）入住機構護理待遇支付標準。重度失能人員或其委托代理人選擇入住定點護理服務機構提供基礎護理和專業(yè)護理服務的，由長護險基金按照護理待遇每月計發(fā)標準的70%支付（即每天由長護險基金支付護理待遇為57元），余下30%由個人支付。（3）異地居住護理待遇支付標準。異地居住的重度失能人員或其委托代理人選擇居家實施基礎護理或機構護理服務的，由長護險基金按照護理待遇每月計發(fā)標準的60%支付（即每天由長護險基金支付護理待遇為49元），余下40%由個人支付。
（七）關于停止待遇享受。《實施辦法》規(guī)定，已享受長護險待遇的重度失能人員有下列情形之一的，停止享受長期護理保險待遇，重度失能人員或其委托代理人應及時向長護險經辦機構辦理待遇終止手續(xù)，長護險定點護理服務機構應同步停止相關服務計費：
一是重度失能人員失能情況發(fā)生變化，經治療后恢復部分生活自理能力，不再符合長護險待遇享受條件、按規(guī)定期末復評及動態(tài)評估后不符合重度失能等級、不符合長護險待遇支付條件的，從認定的次日起不再享受長護險待遇。
二是重度失能人員辭世，從次日起停止享受長護險待遇。
（八）關于服務供給。《實施辦法》規(guī)定，各級醫(yī)療保障經辦機構會同長護險承辦機構與護理服務機構三方簽訂定點服務協(xié)議，協(xié)議應明確權利與義務，服務范圍、服務標準和結算方式等內容。長護險定點護理服務協(xié)議原則上一年一簽，定點護理服務機構應向長護險承辦機構報備收費項目及價格，不得向參保人員重復收取已簽訂長護險護理服務方案中包含的護理服務費用。
（九）關于經辦管理。《實施辦法》規(guī)定，長護險經辦機構根據(jù)職責，統(tǒng)籌協(xié)作，相互配合，分類管理。一是全市各級醫(yī)療保障經辦機構負責長護險經辦管理工作；二是委托承辦機構管理，長護險承辦機構具體負責長護險政策宣傳、咨詢服務、協(xié)助定點機構協(xié)議管理、組織失能評定、費用初審、組織培訓、協(xié)助稽核調查、服務監(jiān)管、信息系統(tǒng)建設及維護等委托經辦事項；三是長護險承辦機構的經辦服務費用的最高支付上限以當年長護險實際征繳保費總額的5%確定，當年長護險承辦機構的經辦服務費用提取金額以合同最終約定為準；經辦服務費實行預付制管理，年度預付基數(shù)以長護險預計征繳保費1.52億的5%確定，市醫(yī)療保障經辦機構在長護險制度實施年度的前三季度分別按年度預付基數(shù)25%的標準撥付給3家長護險承辦機構；一個服務年度終結后，市醫(yī)療保障部門會同市財政部門對長護險承辦機構經辦服務情況進行年度考核，依據(jù)年度考核結果進行清算。