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2023-01-31
廣州穗歲康醫(yī)療保險怎么賠？
更新時間：2022-03-29 19:00:11作者：佚名
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屬于廣州市社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結算的被保險人，在廣州市定點醫(yī)療機構住院、進行門診特定病種和普通門（急）診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，在定點醫(yī)療機構通過廣州市社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結算后，其中符合保險責任的醫(yī)療費用同時進行“穗歲康”待遇“一站式”結算，被保險人無需墊付屬于“穗歲康”支付的費用另外申請理賠。被保險人在定點醫(yī)療機構打印醫(yī)療費用結算單可查看“穗歲康”相關結算信息。
（二）零星理賠
對于被保險人發(fā)生的不滿足“一站式”結算的以下情形，且符合“穗歲康”保險責任的醫(yī)療費用，實行“穗歲康”零星理賠。
“穗歲康”零星理賠是指：由申請人通過“穗歲康”公眾號或承保公司公眾號進行線上提交規(guī)定的證明和資料申請理賠，經審核結算后，屬于“穗歲康”支付的費用將直接撥付到申請人指定的銀行賬戶。
規(guī)定的證明和資料詳見附件4。
1. 被保險人異地就醫(yī)已聯(lián)網進行醫(yī)保結算的醫(yī)療費用。
2. 不屬于廣州市社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結算的其他被保險人就醫(yī)的醫(yī)療費用。
3. 屬于廣州市職工社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的被保險人，因患大病需要在非選定的廣州市定點醫(yī)療機構門診治療發(fā)生的合規(guī)藥費，或在指定?？漆t(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)藥費，不屬于廣州市社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結算情形的。
4. 實行城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險普通門診包干結算的大中專院校學生，按照規(guī)定由學校指定的普通門診就醫(yī)機構轉診至其他醫(yī)療機構治療，被保險人在轉診后的定點醫(yī)療機構發(fā)生的合規(guī)藥費，經學校指定的普通門診就醫(yī)機構報銷后部分的醫(yī)療費用。
5. 指定藥店購買創(chuàng)新藥品費用、特殊醫(yī)用耗材費用、見義勇為人身傷害醫(yī)療費用及指定病種篩查的醫(yī)療費用。
（三）廣州市就醫(yī)或異地就醫(yī)未進行醫(yī)保結算的醫(yī)療費用
在符合廣州市社會醫(yī)療保險相關政策規(guī)定的前提下，如被保險人因特殊原因在廣州市或異地就醫(yī)未能及時進行醫(yī)保聯(lián)網結算，需到廣州市各醫(yī)保分中心服務大廳提交醫(yī)保零星報銷，其中符合“穗歲康”賠付范圍的金額將按照“一站式”服務流程，在享受社會醫(yī)療保險待遇報銷后直接進行結算，屬于“穗歲康”支付的費用將撥付到申請人指定的銀行賬戶。
附件四：廣州市“穗歲康”商業(yè)補充健康保險 “零星理賠”申請所需證明和資料