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　　中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司國(guó)壽美好生活團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)(2020飯)條款

　　第一條、保險(xiǎn)合同構(gòu)成

　　國(guó)壽美好生活團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（2020版)合同(以下簡(jiǎn)稱本合同)由保險(xiǎn)單及所附條款、批注、附貼批單、投保單以及與本合同有關(guān)的投保文件、聲明和其他書(shū)面協(xié)議共同構(gòu)成。

　　第二條、投保范圍

　　凡基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人均可作為被保險(xiǎn)人，由當(dāng)?shù)卣付ǖ牟块T(mén)作為投保人向中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱本公司）投保本保險(xiǎn)。投保應(yīng)符合國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。

　　第三條、保險(xiǎn)合同成立、生效和保險(xiǎn)責(zé)任開(kāi)始

　　投保人提出保險(xiǎn)申請(qǐng)、本公司同意承保，本合同成立。本合同成立日期、合同生效日期在保險(xiǎn)單上載明。除另有約定外，本合同生效的日期為本公司開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的日期。

　　第四條、保險(xiǎn)期間

　　本合同的保險(xiǎn)期間為一年。除另有約定外，自本合同生效之日起至約定終止日二十四時(shí)止，由投保人在投保時(shí)與本公司協(xié)商確定。

　　第五條、保險(xiǎn)責(zé)任

　　在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受本合同約定的醫(yī)療范圍內(nèi)診療的，對(duì)于被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的本合同約定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，本公司在扣除當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和其他途徑已經(jīng)補(bǔ)償或給付的部分后，對(duì)其余額按本合同的約定給付保險(xiǎn)金。

　　本公司對(duì)每一被保險(xiǎn)人給付的保險(xiǎn)金以本合同約定的該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額為限，對(duì)該被保險(xiǎn)人一次或累計(jì)給付的保險(xiǎn)金之和達(dá)到本合同約定的該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額時(shí)，本合同對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　第六條、責(zé)任免除

　　因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人接受診療或發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：

　　一、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》規(guī)定不予支付的事項(xiàng);

　　二、被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施;

　　三、被保險(xiǎn)人斗毆，服用、吸食或注射毒品;四、被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車;五、被保險(xiǎn)人的洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復(fù);

　　六、被保險(xiǎn)人的視力矯正手術(shù)或變性手術(shù);

　　七、被保險(xiǎn)人非因意外傷害導(dǎo)致的整容或矯形手術(shù);

　　八、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生部門(mén)負(fù)擔(dān)的;

　　九、在香港特別行政區(qū)、澳門(mén)特別行政區(qū)、臺(tái)灣地區(qū)或中國(guó)境外接受診療或發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的;

　　十、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

　　十一、核爆炸、核輻射或核污染;

　　十二、投保人和本公司約定的其他免責(zé)事項(xiàng)。

　　第七條、保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)

　　一、保險(xiǎn)金額

　　本合同被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額由投保人在投保時(shí)與本公司協(xié)商確定并在保險(xiǎn)單上載明。

　　二、保險(xiǎn)費(fèi)

　　本合同的保險(xiǎn)費(fèi)由投保人在投保時(shí)一次交清。投保人也可以按本合同約定的分期交付方式交付保險(xiǎn)費(fèi)。分期交付分為半年交、季交和月交三種方式，分期交付保險(xiǎn)費(fèi)的，首期保險(xiǎn)費(fèi)后的半年交、季交或月交保險(xiǎn)費(fèi)的交付日期分別為本合同半年生效對(duì)應(yīng)日、季生效對(duì)應(yīng)日或月生效對(duì)應(yīng)日。

　　第八條、投保信息

　　投保人應(yīng)向本公司提供投保群體相關(guān)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)及被保險(xiǎn)人信息，其中被保險(xiǎn)人信息需與基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人信息一致，包括被保險(xiǎn)人姓名、性別、出生日期、證件類別、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼、聯(lián)系方式、職業(yè)、地址等。被保險(xiǎn)人信息發(fā)生變更的，投保人應(yīng)及時(shí)通知本公司變更被保險(xiǎn)人信息。

　　第九條、明確說(shuō)明與如實(shí)告知

　　訂立本合同時(shí)，本公司應(yīng)向投保人明確說(shuō)明本合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)條款中免除本公司責(zé)任的條款，本公司在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明。

　　本公司可以就投保人、被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

　　第十條、受益人

　　保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人。

　　第十一條、保險(xiǎn)事故的通知

　　投保人、被保險(xiǎn)人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)通知本公司。若因故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，本公司對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但本公司通過(guò)其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。

　　第十二條、保險(xiǎn)金的申請(qǐng)與給付

　　一、對(duì)于與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算保險(xiǎn)金的，由保險(xiǎn)金受益人授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向本公司申請(qǐng)領(lǐng)取保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算付費(fèi)時(shí)只需支付依照本合同約定需個(gè)人自行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;本公司應(yīng)支付的保險(xiǎn)金將與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。費(fèi)用結(jié)算流程、理賠所需材料等將由投保人在投保時(shí)與本公司協(xié)商確定。

　　二、對(duì)于與被保險(xiǎn)人個(gè)人結(jié)算保險(xiǎn)金的，由保險(xiǎn)金受益人填寫(xiě)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)，并憑下列證明和資料向本公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金：

　　1.保險(xiǎn)金受益人的有效身份證件;

　　2.本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的費(fèi)用結(jié)算證明原件、診斷證明、病歷及費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料;

　　3.本公司要求的保險(xiǎn)金受益人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、程度等有關(guān)的其他證明和資料。

　　投保人也可以在投保時(shí)與本公司協(xié)商確定本公司認(rèn)可的其他證明和資料。

　　委托他人領(lǐng)取保險(xiǎn)金時(shí)，受托人還必須提供本人的有效身份證件及委托人親筆簽名的授權(quán)委托書(shū)。保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí)，繼承人還必須提供可證明其合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。

　　受益人或繼承人為未成年人或無(wú)民事行為能力人時(shí)，由其合法監(jiān)護(hù)人代其申請(qǐng)領(lǐng)取保險(xiǎn)金，其合法監(jiān)護(hù)人還必須提供受益人或繼承人為未成年人或無(wú)民事行為能力人的證明和監(jiān)護(hù)人具有合法監(jiān)護(hù)權(quán)的證明。

　　上述證明和資料不完整的，本公司應(yīng)及時(shí)一次性通知應(yīng)補(bǔ)充提供的有關(guān)證明和資料。

　　三、除另有約定外，本公司收到申請(qǐng)人的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)及所需的全部證明和資料后，將及時(shí)作出核定;情形復(fù)雜的，將在三十日內(nèi)作出核定。經(jīng)核定后確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，本公司在與申請(qǐng)人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)；不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，本公司將自作出核定之日起三日內(nèi)向申請(qǐng)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)，并說(shuō)明理由。

　　四、除另有約定外，本公司自收到申請(qǐng)人的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)及所需的全部證明和資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任而給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料，按可以確定的數(shù)額先予支付，本公司最終確定給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，支付相應(yīng)的差額。

　　五、對(duì)于已給付部分的保險(xiǎn)金，本公司將不再向保險(xiǎn)金受益人重復(fù)給付。

　　第十三條、被保險(xiǎn)人變動(dòng)

　　一、投保人需要增加被保險(xiǎn)人的，應(yīng)書(shū)面通知本公司。除另有約定外，經(jīng)本公司審核同意后，本公司按照實(shí)際承擔(dān)該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任的期間收取保險(xiǎn)費(fèi)。新增加被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)期間屆滿日與本合同的保險(xiǎn)期間屆滿日相同。

　　二、投保人需要減少被保險(xiǎn)人的，應(yīng)書(shū)面通知本公司，本合同對(duì)該被保險(xiǎn)人所承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任自通知到達(dá)日終止。對(duì)于未發(fā)生保險(xiǎn)金給付的，本公司向投保人退還該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任終止之日對(duì)應(yīng)的現(xiàn)金價(jià)值。但已發(fā)生任何保險(xiǎn)金給付或已發(fā)生本合同約定的保險(xiǎn)事故但尚未給付保險(xiǎn)金的，本公司不退還現(xiàn)金價(jià)值。

　　三、如果由于被保險(xiǎn)人變動(dòng)，導(dǎo)致本合同不再滿足國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)的相關(guān)投保規(guī)定時(shí)，本公司有權(quán)解除本合同，并向投保人退還本合同的現(xiàn)金價(jià)值。

　　第十四條、合同內(nèi)容的變更投保人和本公司可以協(xié)商變更本合同的內(nèi)容。變更本合同時(shí)，投保人應(yīng)填寫(xiě)變更合同申請(qǐng)書(shū)，經(jīng)本公司審核同意后，由本公司在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上批注或者附貼批單，或者由投保人和本公司訂立變更的書(shū)面協(xié)議。

　　第十五條、投保人解除合同的處理

　　投保人于本合同成立后，可以要求解除本合同。但已發(fā)生任何保險(xiǎn)金給付或已發(fā)生本合同約定的保險(xiǎn)事故但尚未給付保險(xiǎn)金的，投保人不得要求解除本合同。投保人要求解除本合同時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)解除合同申請(qǐng)書(shū)，并提交保險(xiǎn)合同和投保人證明。本合同自本公司接到解除合同申請(qǐng)書(shū)時(shí)終止，本公司于接到解除合同申請(qǐng)書(shū)之日起三十日內(nèi)向投保人退還本合同的現(xiàn)金價(jià)值。

　　第十六條、爭(zhēng)議處理

　　本合同爭(zhēng)議的解決方式，由當(dāng)事人在合同中約定從下列兩種方式中選擇一種：

　　一、因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交廣州市仲裁委員會(huì)仲裁;

　　二、因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院提起訴訟。

　　第十七條、釋義

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)：指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn))?！吨腥A人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》如有更新、替代、補(bǔ)充的，以最新的文件為準(zhǔn)。

　　本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)予以定點(diǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　本合同約定的醫(yī)療范圍：指投保人在投保時(shí)與本公司協(xié)調(diào)確定并在保險(xiǎn)單上載明的醫(yī)療范圍，可以為以下三種情況中的任意一種：因疾病接受診療、因意外傷害接受診療以及因疾病或意外傷害接受診療。其他途徑：指互助基金、保險(xiǎn)公司(含本公司)、工作單位或?qū)ζ涑袚?dān)民事責(zé)任的第三人。

　　毒品：指中華人民共和國(guó)刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒)、嗎啡、大麻、可卡因以及國(guó)家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開(kāi)具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。

　　酒后駕駛：指經(jīng)檢測(cè)或鑒定，發(fā)生事故時(shí)車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或超過(guò)一定的標(biāo)準(zhǔn)，公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。

　　無(wú)合法有效駕駛證駕駛：指下列情形之—：

　　(1)沒(méi)有取得駕駛資格;

　　(2）駕駛與駕駛證準(zhǔn)駕車型不相符合的車輛;

　　(3）持審驗(yàn)不合格的駕駛證駕駛;

　　(4)持學(xué)習(xí)駕駛證學(xué)習(xí)駕車時(shí)，無(wú)教練員隨車指導(dǎo)，或不按指定時(shí)間、路線學(xué)習(xí)駕車。

　　無(wú)有效行駛證：指下列情形之—：

　　(1）機(jī)動(dòng)車被依法注銷登記的;

　　(2）未依法按時(shí)進(jìn)行或通過(guò)機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)。

　　機(jī)動(dòng)車：指以動(dòng)力裝置驅(qū)動(dòng)或者牽引，供人員乘用或者用于運(yùn)關(guān)物品以及進(jìn)行工程專項(xiàng)作業(yè)的輪式車輛。

　　中國(guó)境外：指非中華人民共和國(guó)的其它國(guó)家和地區(qū)。

　　戰(zhàn)爭(zhēng)：指國(guó)家與國(guó)家、民族與民族、政治集團(tuán)與政治集團(tuán)之間為了一定的政治、經(jīng)濟(jì)目的而進(jìn)行的武裝斗爭(zhēng)，以政府宣布為準(zhǔn)。

　　軍事沖突：指國(guó)家或民族之間在一定范圍內(nèi)的武裝對(duì)抗，以政府宣布為準(zhǔn)。暴亂：指破壞社會(huì)秩序的武裝騷動(dòng)，以政府宣布為準(zhǔn)。

　　現(xiàn)金價(jià)值：指保險(xiǎn)費(fèi)×( 1-附加費(fèi)用率) ×( 1–經(jīng)過(guò)日數(shù)/365)。經(jīng)過(guò)日數(shù)不足一日的按一日計(jì)算。附加費(fèi)用率在投保時(shí)由投保人和本公司協(xié)商確定，但最高不超過(guò)25%。