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　　一、職工醫(yī)療保險(xiǎn)

　　1．已辦妥異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，根據(jù)其異地就醫(yī)類型，在就醫(yī)地發(fā)生、符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定但無(wú)法直接結(jié)算的

　　2．未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)備案手續(xù)，直接到參保地以外異地就醫(yī)，發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的

　　3．因突發(fā)急、危、重病，就近在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診、急救

　　4．已辦妥門診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)的器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床符合規(guī)定的

　　5．符合我市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定、需報(bào)銷結(jié)付的

　　有關(guān)事項(xiàng)

　　1．參保人員在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷手續(xù)時(shí)，根據(jù)每筆費(fèi)用發(fā)生時(shí)（住院醫(yī)療費(fèi)用按出院日期）適用的醫(yī)保待遇類型，對(duì)應(yīng)該待遇類型在辦理報(bào)銷結(jié)付手續(xù)時(shí)的結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出可報(bào)銷結(jié)付金額；跨年度報(bào)銷結(jié)付醫(yī)療費(fèi)用的，費(fèi)用計(jì)入辦理報(bào)銷結(jié)付手續(xù)年度。

　　2．參保人員發(fā)生的各類需零星報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在本結(jié)算年度（每年4月至次年3月）內(nèi)辦理審核報(bào)銷手續(xù)；特殊情況下可延長(zhǎng)12個(gè)月。

　　3．長(zhǎng)居外地異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷業(yè)務(wù)，提供微信在線申請(qǐng)功能，參保人員可關(guān)注“蘇州社?！蔽⑿殴娞?hào)，通過(guò)“微業(yè)務(wù)-醫(yī)療報(bào)銷”欄目進(jìn)行申請(qǐng)。

　　4．在外地發(fā)生需零星報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（突發(fā)急危重癥就醫(yī)機(jī)構(gòu)除外），限定為當(dāng)?shù)禺惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)（村）衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

　　5．參保人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)備案手續(xù)，直接到參保地外異地就醫(yī)（突發(fā)急危重癥就醫(yī)除外）的，發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定由職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金）按比例結(jié)付的部分，按原規(guī)定結(jié)付比例的80%結(jié)付報(bào)銷。

　　6．參保人員需要結(jié)算詳單的，可于半年內(nèi)憑《受理單》及本人（或代辦人）居民身份證到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)??；也可于一年內(nèi)登錄蘇州社保中心網(wǎng)站，在“零星報(bào)銷結(jié)算單打印”欄目憑《受理單》號(hào)自助查詢、打印。

　　二、居民醫(yī)保

　　1．已辦妥異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，根據(jù)其異地就醫(yī)類型，在就醫(yī)地發(fā)生、符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定但無(wú)法直接結(jié)算的

　　2．未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)備案手續(xù)，直接到參保地以外異地就醫(yī)，發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的

　　3．因突發(fā)急、危、重病，就近在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診、急救

　　4．已辦妥門診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)的器官移植后抗排異藥物治療符合規(guī)定的

　　5．參保學(xué)生在原戶籍地或現(xiàn)就讀地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用

　　6．首次參加市區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的大學(xué)新生，入學(xué)當(dāng)年9月至12月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用

　　7．出生三個(gè)月內(nèi)辦理居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)的新生兒，其出生之日起至辦理參保繳費(fèi)手續(xù)之月底期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用

　　8．按規(guī)定享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的被征地農(nóng)民，征地補(bǔ)償安置方案批準(zhǔn)之日起至征地成本劃撥醫(yī)保費(fèi)之月底期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用

　　9．符合市區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定、需報(bào)銷結(jié)付的

　　注意事項(xiàng)

　　1．參保人員在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷手續(xù)時(shí)，根據(jù)每筆費(fèi)用發(fā)生時(shí)（住院醫(yī)療費(fèi)用按出院日期）適用的醫(yī)保待遇類型，對(duì)應(yīng)該待遇類型在辦理報(bào)銷結(jié)付手續(xù)時(shí)的結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出可報(bào)銷結(jié)付金額；跨年度報(bào)銷結(jié)付醫(yī)療費(fèi)用的，費(fèi)用計(jì)入辦理報(bào)銷結(jié)付手續(xù)年度。

　　2．參保人員發(fā)生的各類需零星報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在本結(jié)算年度（非就業(yè)居民每年4月至次年3月，學(xué)生少兒每年1月至12月）內(nèi)辦理審核報(bào)銷手續(xù)；特殊情況下可延長(zhǎng)12個(gè)月。

　　3．長(zhǎng)居外地異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷業(yè)務(wù)，提供微信在線申請(qǐng)功能，參保人員可關(guān)注“蘇州社?！蔽⑿殴娞?hào)，通過(guò)“微業(yè)務(wù)-醫(yī)療報(bào)銷”欄目進(jìn)行申請(qǐng)。

　　4．在外地發(fā)生需零星報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（突發(fā)急危重癥就醫(yī)機(jī)構(gòu)除外），限定為當(dāng)?shù)禺惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)（村）衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

　　5．參保人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)備案手續(xù)，直接到參保地以外異地就醫(yī)（突發(fā)急危重癥就醫(yī)除外）的，發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付的部分，按原規(guī)定結(jié)付比例的80%結(jié)付報(bào)銷。

　　6．對(duì)首次參加市區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的大學(xué)新生，入學(xué)當(dāng)年9月至12月發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，必須于次年1月1日至6月30日期間辦理報(bào)銷結(jié)付手續(xù)。

　　7．對(duì)出生三個(gè)月內(nèi)辦理居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)的新生兒，首次參保時(shí)間與出生日期跨結(jié)算年度的，應(yīng)當(dāng)在辦理參保手續(xù)同時(shí)補(bǔ)繳出生當(dāng)年居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可報(bào)銷結(jié)付出生后至該年末的醫(yī)療費(fèi)用。

　　8．參保人員需要結(jié)算詳單的，可于半年內(nèi)憑《受理單》及本人（或代辦人）居民身份證，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)??；也可于一年內(nèi)登錄蘇州社保中心網(wǎng)站，在“零星報(bào)銷結(jié)算單打印”欄目憑《受理單》號(hào)自助查詢、打印。

　　9．參保大學(xué)生因急診或回原戶籍地就診，發(fā)生未使用社會(huì)保障卡、現(xiàn)金結(jié)付的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，可直接在學(xué)校定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷；校內(nèi)無(wú)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由學(xué)校指定部門安排專人收集匯總社會(huì)保障卡、醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷原始憑證材料、銀行卡賬號(hào)后，至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核結(jié)付手續(xù)。其中，對(duì)已辦理異地就醫(yī)、門診特定項(xiàng)目或?qū)崟r(shí)醫(yī)療救助登記手續(xù)的參保大學(xué)生，其門診醫(yī)療費(fèi)用必須由學(xué)?；虮救说缴绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核結(jié)付手續(xù)。