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申請單位基本信息

單位名稱

單位編號

辦理業(yè)務(wù)及證明材料（勾選并補充完整）：

□ 超過法定退休年齡人員參加工傷保險：

經(jīng)協(xié)商，我單位與 （填寫姓名） （填寫身份證號）簽訂用工協(xié)議，協(xié)議用工時間自 年 月 日至 年 月 日?，F(xiàn)申請根據(jù)《江蘇省超過法定退休年齡人員和實習(xí)生參加工傷保險辦法》，為其辦理工傷保險參保手續(xù)。我單位已確認其年齡不超過65周歲，未辦理退休手續(xù)，并為其進行入職體檢（職業(yè)病篩查），未發(fā)現(xiàn)其患有職業(yè)病。

□ 實習(xí)生參加工傷保險：

經(jīng)協(xié)商，我單位與 （填寫技工院校、中高等職業(yè)學(xué)校名稱）、

學(xué)生 （填寫姓名） （填寫身份證號）簽訂三方實習(xí)協(xié)議，協(xié)議實習(xí)時間自 年 月 日至 年 月 日。現(xiàn)申請根據(jù)《江蘇省超過法定退休年齡人員和實習(xí)生參加工傷保險辦法》，為其辦理工傷保險參保手續(xù)。我單位已確認其年滿16周歲，為實施全日制學(xué)歷教育的技工院校、中高等職業(yè)學(xué)校根據(jù)法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定集中統(tǒng)一安排學(xué)期性頂崗實習(xí)的學(xué)生。

承諾內(nèi)容：

本單位已認真閱讀《江蘇省超過法定退休年齡人員和實習(xí)生參加工傷保險告知書》及相關(guān)規(guī)定，對證明義務(wù)和辦理條件已充分知曉。在此，本單位鄭重承諾：本單位已經(jīng)符合本業(yè)務(wù)辦理條件，填報和提交的所有信息均真實、準(zhǔn)確、完整、有效，并授權(quán)同意經(jīng)辦機構(gòu)通過其他部門、機構(gòu)、企業(yè)查詢與承諾相關(guān)的信息，用于核實承諾內(nèi)容的真實性。本單位承諾及時如實告知參保人參加工傷保險和繳費情況以及有關(guān)工傷保險的權(quán)利義務(wù)，并依法依規(guī)辦理工傷保險事項。同時，知悉本單位如作出不實承諾，或者出現(xiàn)為與本單位無用工（實習(xí)）關(guān)系的其他人員參加工傷保險等行為的，將被依法依規(guī)列入社會保險領(lǐng)域嚴重失信人名單，相關(guān)失信信息將依法依規(guī)在“信用中國”、人社門戶網(wǎng)站等媒介公示，并承擔(dān)由此造成的一切后果，涉及犯罪的移交司法機關(guān)處理。

單位辦理人信息

姓名

移動電話

聯(lián)系地址

承諾單位（公章）

承諾日期： 年 月 日