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　　在保險(xiǎn)期間內(nèi)， 保額范圍內(nèi)理賠次數(shù)無(wú)限制。 　　

　　?保險(xiǎn)責(zé)任：

　　(一)住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金

　　在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院普通住院部住院治療的，發(fā)生的合理且必要的經(jīng)無(wú)錫(含江陰、宜興)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算后的住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，扣減年免賠額后，無(wú)重大疾病既往癥人群按60%給付保險(xiǎn)金，重大疾病既往癥人群按20%給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人給付住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金總額以100萬(wàn)元為限。當(dāng)一次或累計(jì)賠付住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金金額達(dá)到100萬(wàn)元時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終上。

　　被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)住院且當(dāng)保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)仍未出院，保險(xiǎn)公司對(duì)其保險(xiǎn)期間屆滿后30日內(nèi)發(fā)生的住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，仍按上述規(guī)定的賠付范圍和賠付比例給付保險(xiǎn)金，次年繼續(xù)投保本保險(xiǎn)的，不受30日限定。

　　(二)質(zhì)子、重離子醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金

　　在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因惡性腫瘤在具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的，保險(xiǎn)公司對(duì)其發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計(jì)劃費(fèi)用，以及實(shí)施質(zhì)子、重離子放射治療的費(fèi)用(不包括床位費(fèi)、化療費(fèi)等其他費(fèi)用)，無(wú)惡性腫瘤既往癥人群按60%給付保險(xiǎn)金，惡性腫瘤既往癥人群按20%給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人給付質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金總額以30萬(wàn)元為限。當(dāng)一次或累計(jì)賠付質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金金額達(dá)到30萬(wàn)元時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任與住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金不可兼得。

　　(三)惡性腫瘤高額自費(fèi)藥品保險(xiǎn)金責(zé)任：

　　在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)無(wú)錫市(含江陰、宜興)二級(jí)及以上醫(yī)院的指定?？漆t(yī)生診斷患有《醫(yī)惠錫城惡性腫瘤高額自費(fèi)藥品目錄》內(nèi)特定惡性腫瘤并開(kāi)具處方，在無(wú)錫市(含江陰、宜興)二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院門(mén)診或無(wú)錫市(含 江陰、宜興)具備藥品銷售資質(zhì)的藥店購(gòu)買(mǎi)和使用符合《醫(yī)惠錫城惡性腫瘤高額自費(fèi)藥品目錄》中藥品且符合該藥品限用約定范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，保險(xiǎn)公司對(duì)其發(fā)生的藥品費(fèi)用，扣減年免賠額后，無(wú)惡性腫瘤既往癥人群按70%給付保險(xiǎn)金，惡性腫瘤既往癥人群按 20%給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人給付惡性腫瘤高額自費(fèi)藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金總額以100萬(wàn)元為限。當(dāng)一次或累計(jì)賠付惡性腫瘤高額自費(fèi)藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金金額達(dá)到100萬(wàn)元時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　(四)罕見(jiàn)病高額自費(fèi)藥品費(fèi)用保障責(zé)任：

　　在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)無(wú)錫市(含江陰、宜興)二級(jí)及以上醫(yī)院的指定?？漆t(yī) 生診斷患有《醫(yī)惠錫城罕見(jiàn)病高額自費(fèi)藥品目錄》內(nèi)特定罕見(jiàn)病，在無(wú)錫市(含江陰、宜興)二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院門(mén)診或無(wú)錫市(含江陰、宜興)具備藥品銷售資質(zhì)的藥店購(gòu)買(mǎi)和使用符合《醫(yī)惠錫城罕見(jiàn)病高額自費(fèi)藥品目錄》中藥品且符合該藥品限用約定范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，保險(xiǎn)公司對(duì)其發(fā)生的藥品費(fèi)用，扣減年免賠額后，無(wú)罕見(jiàn)病既往癥人群按50%給付保險(xiǎn)金，罕見(jiàn)病既往癥人群按 20%給付保險(xiǎn)金。 保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人給付罕見(jiàn)病高額自費(fèi)藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金總額以 80 萬(wàn)元為限。當(dāng)一次或累計(jì)賠付罕見(jiàn)病高額自費(fèi)藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金金額達(dá)到80萬(wàn)元時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　?特別約定：

　　1、被保險(xiǎn)人在申請(qǐng)理賠時(shí)應(yīng)如實(shí)告知健康狀況，我們將根據(jù)被保險(xiǎn)人的實(shí)際健康狀況判斷是否有既往癥，確定保障責(zé)任的賠付比例。

　　2、保險(xiǎn)期間內(nèi)若被保險(xiǎn)人住院醫(yī)療費(fèi)用未經(jīng)無(wú)錫市(含江陰、宜興)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，我們不承擔(dān)住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任，但不會(huì)影響惡性腫瘤、罕見(jiàn)病高額自費(fèi)藥品費(fèi)用及質(zhì)子、重離子醫(yī)療費(fèi)用的賠付。

　　3、如《醫(yī)惠錫城惡性腫瘤高額自費(fèi)藥品目錄》和《醫(yī)惠錫城罕見(jiàn)病高額自費(fèi)藥品目錄》中的藥品納入無(wú)錫市(含江陰、宜興)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，我們將修改藥品目錄，修改后的藥品目錄及理賠規(guī)則以醫(yī)惠錫城微信公眾號(hào)公告為準(zhǔn)。

　　4、對(duì)于因第三方侵權(quán)導(dǎo)致被保險(xiǎn)人產(chǎn)生的住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，我們?cè)诳蹨p侵權(quán)方應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用后按照本產(chǎn)品保障方案的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。

　　5、住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保障責(zé)任及質(zhì)子、重離子醫(yī)療費(fèi)用保障責(zé)任發(fā)生保險(xiǎn)事故的時(shí)間為每次住院的入院日期，惡性腫瘤高額自費(fèi)藥品費(fèi)用、罕見(jiàn)病高額自費(fèi)藥品費(fèi)用保障責(zé)任發(fā)生保險(xiǎn)事故的8間為藥品處方開(kāi)具日期，發(fā)生保險(xiǎn)事故的時(shí)間在保險(xiǎn)期間內(nèi)的屬于保障范圍。

　　6、符合本產(chǎn)品保障范圍的住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用及惡性腫瘤高額自費(fèi)藥品費(fèi)用、罕見(jiàn)病高額自費(fèi)藥品費(fèi)用，如已經(jīng)過(guò)其他第三方機(jī)松賠付的，保險(xiǎn)公司將扣減第三方賠付部分后，按照本產(chǎn)品保障方案的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算給付金額。第三方賠付金額可抵年免賠額

　　7、年免賠額:首次參保2022年醫(yī)惠錫城人員住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用及質(zhì)子、重離子醫(yī)療費(fèi)用年免賠額為2萬(wàn)元;既往已參保2021年醫(yī)惠錫城的人員參保2022年醫(yī)惠錫城的，住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用及質(zhì)子、重離子醫(yī)療費(fèi)用年免賠額為1.8萬(wàn)元。無(wú)論首次參保還是既往已參保人員，惡性腫瘤高額自費(fèi)藥品費(fèi)用及罕見(jiàn)病高額自費(fèi)藥品費(fèi)用年免賠額均各為2萬(wàn)元。

　　8、家庭共享年免賠額:對(duì)于一個(gè)訂單內(nèi)(以參保時(shí)產(chǎn)生的訂單號(hào)為準(zhǔn)，一個(gè)訂單號(hào)對(duì)應(yīng)一個(gè)訂單)與購(gòu)買(mǎi)人有父母、配偶、子女關(guān)系的人員可在住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)責(zé)任及質(zhì)子、重離子醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)共享年免賠額。

　　?保險(xiǎn)責(zé)任重要釋義：

　　1、住院

　　指被保險(xiǎn)人入住醫(yī)院正式病房進(jìn)行治療，并正式辦理入、出院手續(xù)，但不包括下列情況:

　　(1)被保險(xiǎn)人入住急診觀察室、家庭病床、聯(lián)合病房;(2)被保險(xiǎn)人入住康復(fù)病房(康復(fù)科)或接受康復(fù)治療;

　　(3)其他不合理的住院，包括在住院期間連續(xù)若干日無(wú)任何治療，只發(fā)生護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等情況。

　　2、住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用

　　指住院過(guò)程中產(chǎn)生的不納入無(wú)錫市(含江陰、宜興)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄(藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施)及基金支付范圍，但納入無(wú)錫市醫(yī)保結(jié)算總額的醫(yī)療費(fèi)用。即住院費(fèi)用明細(xì)中個(gè)人100%自費(fèi)的全年累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，不包括個(gè)人自理(指乙類藥品或乙類診療項(xiàng)目需要個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用)、個(gè)人自負(fù)(指住院起付線及統(tǒng)籌段自付醫(yī)療費(fèi)用)以及各種外購(gòu)藥品、外購(gòu)器材、外治和外檢等醫(yī)療費(fèi)用，具體以醫(yī)保中心結(jié)算數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

　　3、重大疾病既往癥

　　指在2022年1月1日前被保險(xiǎn)人罹患過(guò)以下12種重大疾病(如疾病定義與當(dāng)?shù)厣绫；蚺R床定義有沖突的，以當(dāng)?shù)厣绫；蚺R床定義為準(zhǔn)):

　　(1)惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)

　　指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查(涵蓋骨髓病理學(xué)檢查)結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織(WHO，World Health Organization)《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版(ICD-10)的惡性腫瘤類別及《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版(ICD-0-3)的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9(惡性腫瘤)范疇的疾病。

　　下列疾病不屬于惡性腫瘤:

　?、買(mǎi)CD-0-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0(良性腫瘤)、1(動(dòng)態(tài)未定性腫瘤)、(原位癌和非侵襲性癌)范疇的疾病，如:

　　a.原位癌，癌前病變，非浸潤(rùn)性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等;

　　b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等;

　　②TNM 分期為!期或更輕分期的甲狀腺癌;

　?、跿NM 分期為 T1N0MO 期或更輕分期的前列腺癌;

　?、芎谏亓鲆酝獾奈窗l(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤:

　?、菹喈?dāng)于 Binet 分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病;

　?、尴喈?dāng)于 Ann Arbor分期方案!期程度的何杰金氏病;

　　⑦未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且 WHO 分級(jí)為 G1 級(jí)別(核分裂像<10/50HPF 和ki-67≤2%)或更輕分級(jí)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

　　(2)腎功能不全(含慢性腎功能不全、慢性腎功能衰竭)

　　(3)肝硬化、肝功能不全

　　(4)缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能川級(jí)及以上)

　　(5)腦血管疾病(腦梗死、腦出血)

　　(6)高血壓病(3級(jí))

　　(7)糖尿病且伴有并發(fā)癥指胰島素依賴型糖尿病(1型糖尿病)

　　(8)慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭

　　(9)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　　(10)再生障礙性貧血

　　(11)癱瘓

　　(12)潰瘍性結(jié)腸炎

　　4、惡性腫瘤既往癥

　　指在2022年1月1日前被保險(xiǎn)人罹患過(guò)惡性腫瘤。

　　指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查(見(jiàn)釋義)(涵蓋骨髓病理學(xué)檢查)結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織(WHO，World Health Organization)《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版(ICD-10)(見(jiàn)釋義)的惡性腫瘤類別及《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版(ICD-0-3)(見(jiàn)釋義)的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9(惡性腫瘤)范疇的疾病。下列疾病不屬于惡性腫瘤:

　　①I(mǎi)CD-0-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0(良性腫瘤)、1(動(dòng)態(tài)未定性腫瘤)、(原位癌和非侵襲性癌)范疇的疾病，如:

　　a.原位癌，癌前病變，非浸潤(rùn)性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等;

　　b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等;

　　②TNM 分期為|期或更輕分期的甲狀腺癌;

　?、跿NM 分期為 T1N0M0 期或更輕分期的前列腺癌;

　?、芎谏亓鲆酝獾奈窗l(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤;

　?、菹喈?dāng)于 Binet 分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病;

　?、尴喈?dāng)于 Ann Arbor 分期方案!期程度的何杰金氏病:

　　⑦未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且 WHO 分級(jí)為 G1 級(jí)別(核分裂像<10/50HPF 和 ki-67≤2%)或更輕分級(jí)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

　　5、指定?？漆t(yī)生

　　指無(wú)錫市(含江陰、宜興)特藥責(zé)任醫(yī)師，且隨著當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門(mén)對(duì)于特藥責(zé)任醫(yī)師名單的更新而更新。

　　6、具備藥品銷售資質(zhì)的藥店

　　指無(wú)錫市本地DTP藥房，以及本產(chǎn)品特藥直付和送藥上門(mén)服務(wù)平臺(tái)合作的藥房，

　　7、罕見(jiàn)病既往癥

　　指在2022年1月1日前被保險(xiǎn)人罹患過(guò)努南綜合征1-6型、ATTR-PN病、黏多糖貯積癥、高苯丙氨酸血癥(HPA)、肺動(dòng)脈高壓、血友病、ATTR-CM病、脊髓性肌萎縮癥(SMA)、純合子型家族性高膽固醇血癥。