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2023-01-31
衡東縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇權(quán)益告知書
更新時間：2022-11-09 22:53:30作者：智慧百科
衡東縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇權(quán)益告知書
2023年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資工作已經(jīng)啟動，請您及家人在規(guī)定時間內(nèi)參?！，F(xiàn)將衡東縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇權(quán)益告知如下：
一、住院報銷政策
(一)起付標準。
市屬三級醫(yī)療機構(gòu)1200元，市內(nèi)省屬三級醫(yī)療機構(gòu)1500元;二級醫(yī)療機構(gòu)600元(其中座落在非市中心城區(qū)及非縣城區(qū)所在地的500元);一級醫(yī)療機構(gòu)400元(其中座落在非市中心城區(qū)及非縣城區(qū)所在地的300元);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)200元。一個結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，累計起付標準以2300元為限額。
(二)政策范圍內(nèi)報銷比例。
政策范圍內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)90%;一級醫(yī)療機構(gòu)80%(其中座落在非市中心城區(qū)及非縣城區(qū)所在地的83%，中醫(yī)醫(yī)院85%);二級醫(yī)療機構(gòu)75%(其中座落在非市中心城區(qū)及非縣城區(qū)所在地的78%，中醫(yī)醫(yī)院80%);三級醫(yī)療機構(gòu)60%(其中中醫(yī)醫(yī)院65%)。
(三)最高支付限額。
一個結(jié)算年度內(nèi)，居民醫(yī)保(不含居民大病保險)累計最高支付限額為15萬元。
二、普通門診統(tǒng)籌政策
參保城鄉(xiāng)居民在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診時，一個結(jié)算年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用不設(shè)起付線，最高限額600元，最高限額范圍內(nèi)普通門診統(tǒng)籌基金支付比例70%。2022年12月31日前，原個人(家庭)賬戶累計結(jié)余資金可以由參保居民家庭成員按原規(guī)定繼續(xù)使用。
三、“兩病”門診用藥保障政策
參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并需要采取藥物治療的高血壓、糖尿病(簡稱“兩病”)患者，在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診時，由簽約家庭醫(yī)生開具的符合用藥范圍規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費用，不設(shè)起付線，按照70%比例支付，高血壓患者每年最高支付限額360元，糖尿病患者每年最高支付限額600元，高血壓合并糖尿病患者每年最高支付限額960元。
四、特殊病種門診報銷政策
(一)病種范圍：特殊病種范圍由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一研究確定，并實行動態(tài)調(diào)整機制。
(二)申報時間：采取月度申報方式,每月10日之前申報。
(三)申報地點：選擇在縣內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)就診的新評人員在縣內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)申報，續(xù)評人員和選擇在縣外定點醫(yī)藥機構(gòu)就診的新評人員在縣政務(wù)中心一樓醫(yī)保特門窗口申報。
(四)提交資料：
1.新評申報。提交《衡東縣基本醫(yī)療保險特殊病種門診待遇認定申請表》、身份證復(fù)印件、二級及以上醫(yī)院住院病歷資料(出院記錄、疾病診斷證明書、相關(guān)檢查報告單等)，所有病歷文書復(fù)印件均須加蓋醫(yī)院公章。
2.續(xù)評申報。提交《衡東縣基本醫(yī)療保險特殊病種門診待遇認定申請表》、身份證復(fù)印件。
(五)政策規(guī)定：
1.報銷政策規(guī)定。(1)特殊病種門診醫(yī)療待遇均實行按月享受，不跨月、不結(jié)轉(zhuǎn)，一月一結(jié)，當月有效，超過限額部分基金不予支付。(2)特門參保人員住院治療期間，暫停享受特殊病種門診醫(yī)療待遇，相應(yīng)扣減住院當月的特殊病種門診醫(yī)療費用支付額度(血透治療患者除外)。如當月特門已刷卡，則從下月的特殊病種門診醫(yī)療費用支付額度中扣除。
2.待遇有效期規(guī)定。正常參保狀態(tài)下，特殊病種門診醫(yī)療待遇有效期限為兩年，惡性腫瘤，慢性腎功能不全，慢性腎功能衰竭，肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術(shù)后的抗排異治療，慢性丙型肝炎待遇有效期限為一年。肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術(shù)后的抗排異治療，慢性腎功能衰竭(門診透析治療)，惡性腫瘤等三個病種從申請當月起計算待遇有效期，其他病種從評審?fù)ㄟ^當月起計算待遇有效期(例1：惡性腫瘤患者，申請時間2022年5月份，評審?fù)ㄟ^時間2022年6月份，待遇有效期為2022年5月1日-2023年4月30日;例2：冠心病患者，評審?fù)ㄟ^時間2022年6月份，待遇有效期為2022年6月1日-2024年5月31日)。待遇到期后可以申請續(xù)評年審，未經(jīng)年審或年審不合格人員不再享受特殊病種門診醫(yī)療待遇。
3.申報病種規(guī)定?；加卸喾N疾病者，年度內(nèi)只可申報一個病種(器官移植術(shù)后又必須做規(guī)律透析患者除外)。
4.病種變更規(guī)定。年度內(nèi)需變更為惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭(門診血透治療)、器官移植術(shù)后抗排治療的已享受其他病種特殊門診待遇的參保人員，經(jīng)評審后可變更一次病種，原病種已報銷的費用從新病種特殊門診報銷限額里扣除。病種變更參照新評審批流程。
5.定點變更規(guī)定。參?；颊哌x擇特殊病種門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥后，年度內(nèi)原則上不予變更。
五、異地就醫(yī)報銷政策
(一)備案人員。
1.異地安置人員;2.異地轉(zhuǎn)診人員;3.異地急診人員;4.異地長期居住人員;5.常駐異地工作人員。
(二)備案方式。
1.線上備案：關(guān)注微信公眾號“湘醫(yī)?！被蛴檬謾C下載“智慧人社”App，在“異地就醫(yī)”模塊中按照指引逐步完成備案,或者在“衡陽市政務(wù)服務(wù)一體化平臺”申請備案;2.電話備案：0734-5236151，0734-5228286;3.窗口備案：衡東縣政務(wù)中心一樓醫(yī)保窗口。
(三)報銷政策。
申請通過異地就醫(yī)備案后，在異地住院時發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，參保人員在先負擔10%的轉(zhuǎn)外自理費用后，剩余部分參照統(tǒng)籌地就醫(yī)待遇予以報銷。未申請通過異地就醫(yī)備案的(危急重癥患者搶救除外)，參保人員在先負擔15%的轉(zhuǎn)外自理費用后，剩余部分參照統(tǒng)籌地就醫(yī)待遇予以報銷。
異地就醫(yī)醫(yī)療費用在條件允許下，原則上采用聯(lián)網(wǎng)方式進行直接結(jié)算。對于無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費用，參保人應(yīng)提供真實的并符合參保地規(guī)定的報賬資料，原則上在費用發(fā)生后的次年3月31日前送至參保地基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行手工報賬。
六、大病保險報銷政策
(一)起付標準。
城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為15000元，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%。
(二)補償比例。
對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元(含)部分報銷60%;3萬元以上至8萬元(含)部分報銷65%;8萬元以上至15萬元(含)部分報銷75%;15萬元以上部分報銷85%。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點。
(三)補償限額。
大病保險年度補償限額統(tǒng)一為40萬元，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。
(四)補償時限。
全縣城鄉(xiāng)居民大病保險補償截止日期為次年的3月31日，逾期不再補償。
七、醫(yī)療救助政策
(一)救助對象
1.一類救助對象：為特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童。
2.二類救助對象：為最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、重度殘疾人(非最低生活保障邊緣重度殘疾人除外)、納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象。
3.三類救助對象：為不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的因病致貧大病患者。
以上救助對象需具有我縣戶籍或在我縣行政區(qū)域內(nèi)居住，并在我縣參加基本醫(yī)療保險，跨戶籍地參加居民醫(yī)保的以參保地為救助主體，職工醫(yī)保以戶籍地為救助主體。
(二)住院醫(yī)療救助
救助對象住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策范圍內(nèi)，達到救助標準以上、10萬元以內(nèi)的個人自負醫(yī)療費用部分，按一定比例救助。
1.一類救助對象：不設(shè)起付線，市域內(nèi)住院和經(jīng)規(guī)范的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序到市域外住院的，按90%比例給予救助。未經(jīng)規(guī)范的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序到市域外住院的，按75%比例給予救助。
2.二類救助對象：起付線為1500元，市域內(nèi)住院和經(jīng)規(guī)范的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序到市域外住院的，按70%比例給予救助。未經(jīng)規(guī)范的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序到市域外住院的，按55%比例給予救助。
3.三類救助對象：起付線為7500元，市域內(nèi)住院和經(jīng)規(guī)范的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序到市域外住院的，按50%比例給予救助。未經(jīng)規(guī)范的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序到市域外住院的，按35%比例給予救助。
4.困難退役軍人：在年度救助限額內(nèi)，對照困難人員醫(yī)療救助標準提高10%比例給予救助。
5.同時具備多重身份屬性的救助對象：按照其最高類別救助政策享受醫(yī)療救助，不重復(fù)享受兩種類別救助。
(三)門診醫(yī)療救助
患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫(yī)療救助對象，個人門診自負醫(yī)療費用較高，達到救助標準以上部分的金額，按一定比例救助。
1.特殊疾病門診救助：按照特殊疾病門診病種范圍實行救助，年度救助限額不超過8000元。一類救助對象不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)個人自負醫(yī)療費用按90%比例給予救助;二類救助對象起付線為1000元，年度限額內(nèi)個人自負醫(yī)療費用按50%比例給予救助。
2.重特大疾病門診醫(yī)療救助：患惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析以及國家和省規(guī)定的其他重特大疾病需要長期門診治療的(藥店購藥除外)，按照相應(yīng)類別救助對象住院醫(yī)療救助標準執(zhí)行，納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍。
(四)再救助制度
救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助等報銷后，通過有關(guān)部門認定有返貧風險的人員，經(jīng)規(guī)范的申請、審核程序，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用自負部分一類救助對象起付線為7500元，按70%的比例給予救助;二類救助對象起付線為15000元，按60%的比例給予救助;三類救助對象起付線為30000元，按50%的比例給予救助，年度再救助最高支付限額為5萬元。
八、雙通道管理藥品報銷政策
(一)概念。“雙通道”是指通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機制。
(二)保障對象。參加我縣職工醫(yī)?；蛘叱青l(xiāng)居民醫(yī)保，正常享受醫(yī)保待遇的人員中符合“雙通道”管理藥品使用限定支付范圍的患者。
(三)雙通道藥品待遇。“雙通道”管理藥品在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店施行統(tǒng)一的單行支付政策。不設(shè)起付線，城鎮(zhèn)職工報銷比例70%，城鄉(xiāng)居民報銷比例60%，報銷金額計入年度最高支付限額，超過部分不予支付。
(四)審批程序。“雙通道”管理藥品在定點醫(yī)療機構(gòu)門診和定點零售藥店使用時，實行責任醫(yī)師負責和待遇申請審核制度。參?；颊唔毘帧半p通道”管理藥品責任醫(yī)師簽名確認和就診醫(yī)院相關(guān)部門意見的《湖南省醫(yī)療保險“雙通道”管理藥品使用申請表》、證明疾病及病情程度必需的相關(guān)醫(yī)療文書、身份證復(fù)印件、社會保障卡復(fù)印件或醫(yī)保電子憑證等資料，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理后在20個工作日內(nèi)提交專家評審，經(jīng)評審確認后方可自申請之日起享受當年度“雙通道”管理藥品購藥報銷待遇。
服務(wù)熱線：
城鄉(xiāng)居民備案:0734-5236151;0734-5228286
意外傷害報案:0734-5225080;0734-5235585
大病保險: 0734-5222146(含職工備案)
參保信息： 0734-5186006
特門特藥: 0734-5229698
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