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　　圖源：廣州市醫(yī)療保障局

　　一、文件制訂背景和依據(jù)

　　（一）背景

　　為加強(qiáng)本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)、零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)及個(gè)人賬戶(hù)管理，根據(jù)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》和國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，2019年12月印發(fā)《廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)及個(gè)人賬戶(hù)管理辦法的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕11號(hào)），自2020年3月1日起實(shí)施。

　　近兩年，國(guó)家、省陸續(xù)出臺(tái)涉及醫(yī)療保障就醫(yī)管理、個(gè)人賬戶(hù)管理、異地就醫(yī)直接結(jié)算等相關(guān)政策規(guī)定。為貫徹落實(shí)國(guó)家和省的相關(guān)政策規(guī)定，做好與國(guó)家、省的政策銜接，有必要修訂《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》），進(jìn)一步明確、細(xì)化和完善就醫(yī)管理相關(guān)規(guī)定，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，更好地方便參保人，并取消與上位文件不相符的相關(guān)內(nèi)容。

　　（二）主要文件依據(jù)

　　1.《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號(hào)）

　　2.《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）

　　3.《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號(hào)）

　　4.《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì) 廣東省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號(hào)）

　　二、主要內(nèi)容

　　《辦法》分為五部分，分別為總則、本市就醫(yī)管理、異地就醫(yī)管理、零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)和附則。

　　第一章 總則。主要是明確《辦法》的目的任務(wù)、對(duì)象范圍、基本原則、部門(mén)職責(zé)以及就醫(yī)憑證相關(guān)內(nèi)容。

　　第二章 本市就醫(yī)管理。主要規(guī)范參保人員本市就醫(yī)行為、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和門(mén)診就醫(yī)選點(diǎn)備案等內(nèi)容。

　　第三章 異地就醫(yī)管理。主要規(guī)定異地就醫(yī)備案人員范圍、備案流程和異地就醫(yī)待遇等。

　　第四章 零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。主要規(guī)定零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)所需材料和其他相關(guān)內(nèi)容。

　　第五章 附則。主要規(guī)范相關(guān)名詞定義、業(yè)務(wù)指引和文件有效期等。

　　三、主要調(diào)整

　　整合醫(yī)?，F(xiàn)行就醫(yī)相關(guān)規(guī)定。全面梳理我市現(xiàn)行有效的就醫(yī)管理政策規(guī)定，將其他文件所規(guī)定的就醫(yī)管理相關(guān)內(nèi)容，統(tǒng)一在新就醫(yī)管理辦法中，解決文件碎片化問(wèn)題。一是平移現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法相關(guān)普通門(mén)診選點(diǎn)規(guī)定。二是平移《關(guān)于做好慢性病長(zhǎng)處方和“互聯(lián)網(wǎng)+”復(fù)診工作的通知》（穗醫(yī)保發(fā)〔2020〕22號(hào)）中的“互聯(lián)網(wǎng)+”復(fù)診相關(guān)就醫(yī)規(guī)定并予以?xún)?yōu)化。

　　優(yōu)化職工醫(yī)保門(mén)診選點(diǎn)就醫(yī)管理，方便門(mén)診就醫(yī)。一是取消現(xiàn)行職工醫(yī)保普通門(mén)診需先選定基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、再選其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選點(diǎn)規(guī)定，進(jìn)一步方便參保人員就醫(yī)。二是根據(jù)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施要求，職工醫(yī)保參保人員可以多選定1家中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為普通門(mén)診就醫(yī)機(jī)構(gòu)，并允許持外配處方到指定定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，而原來(lái)只可以選擇1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　支持基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體發(fā)展，方便基層就醫(yī)。一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生站等實(shí)現(xiàn)一體化管理的，按照統(tǒng)一的選點(diǎn)進(jìn)行管理，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生站）可以作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的普通門(mén)診醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。二是參保人員在醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一選點(diǎn)就醫(yī)，即醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為1家其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，打通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)渠道，支持醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。

　　優(yōu)化零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，更好保障參保人權(quán)益。一是按照國(guó)家、省統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單規(guī)定，優(yōu)化參保人員辦理零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)需提交的資料，具體由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布。二是參照《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》，將醫(yī)療保險(xiǎn)零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)時(shí)限從1年延長(zhǎng)至3年，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)時(shí)限規(guī)定相一致。

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