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　　一、理賠流程

　　醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用理賠流程

　　01線上申請(qǐng)

　　關(guān)注“惠蓉?！蔽⑿殴娞?hào)，依次點(diǎn)擊個(gè)人中心>理賠服務(wù)>理賠報(bào)案，根據(jù)提示，上傳理賠材料。

　　申請(qǐng)入口：https://soc-pd.ytbxjj.com/wx/tip

　　02線下申請(qǐng)

　　被保險(xiǎn)人可攜帶理賠相關(guān)材料至惠蓉保服務(wù)中心線下網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)理賠，線下網(wǎng)點(diǎn)詳見(jiàn)表一。

　　同時(shí)，參保人也可前往承保保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行“惠蓉?！崩碣r申請(qǐng)。

　　03理賠材料

　?、倮碣r申請(qǐng)書(shū)（線下申請(qǐng)需要填寫(xiě)，下載位置：“惠蓉?！蔽⑿殴娞?hào)-個(gè)人中心>理賠服務(wù)>理賠申請(qǐng)書(shū)）；

　?、诒槐ｋU(xiǎn)人身份證件；

　　(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明)

　　③出院小結(jié)、門(mén)診病歷、藥品處方；

　?、茚t(yī)療費(fèi)用原始憑證、費(fèi)用清單、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單、大?。ɑブ┍ｋU(xiǎn)結(jié)算單；

　?、菔芤嫒算y行賬戶(hù)；

　?、薇ｋU(xiǎn)公司認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料。

　　特定高額藥品理賠流程

　　被保險(xiǎn)人從指定專(zhuān)科醫(yī)生處開(kāi)具特定高額藥品處方后，申請(qǐng)理賠報(bào)銷(xiāo)的具體流程如下：

　　被保險(xiǎn)人前往指定藥店購(gòu)藥，支付全部費(fèi)用后，保留藥品發(fā)票等報(bào)銷(xiāo)類(lèi)理賠材料，按下述流程提出理賠申請(qǐng)。

　　我們將對(duì)用藥合理性及保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，向被保險(xiǎn)人支付理賠款。指定藥店清單詳見(jiàn)表三。

　　01線上申請(qǐng)

　　關(guān)注“惠蓉?！蔽⑿殴娞?hào)，點(diǎn)擊個(gè)人中心>理賠服務(wù)>理賠報(bào)案，根據(jù)提示，上傳理賠材料。

　　申請(qǐng)入口：https://soc-pd.ytbxjj.com/wx/tip

　　02線下申請(qǐng)

　　被保險(xiǎn)人在指定藥店購(gòu)買(mǎi)特定高額藥品后，可攜帶理賠相關(guān)材料至惠蓉保服務(wù)中心線下網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)理賠，線下網(wǎng)點(diǎn)詳見(jiàn)表一。

　　03理賠材料

　?、俦槐ｋU(xiǎn)人身份證件；

　　(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明)

　?、陂T(mén)（急）診病歷/住院病歷/疾病診斷證明；

　　(住院病歷含病案首頁(yè)、入院記錄、岀院小結(jié)、影像檢查報(bào)告；首次申請(qǐng)需提供初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料）

　?、鄄±碓\斷報(bào)告；

　?、苊庖呓M化/基因檢測(cè)報(bào)告；

　　⑤藥品處方（影像件、復(fù)印件）；

　?、匏幤钒l(fā)票、費(fèi)用清單；

　?、呤芤嫒算y行賬戶(hù)；

　?、啾ｋU(xiǎn)公司認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料。

　　重要提示

　　1、若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明；

　　2、若被保險(xiǎn)人身故，需同時(shí)提供被保險(xiǎn)人醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人身份證明及關(guān)系證明；

　　3、若被保險(xiǎn)人委托他人申請(qǐng)理賠，需提供被保險(xiǎn)人（或監(jiān)護(hù)人）親筆簽署的授權(quán)委托書(shū)。授權(quán)委托書(shū)須注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)并提供委托雙方身份證件。

　　二、注意事項(xiàng)

　　理賠時(shí)效

　　保險(xiǎn)公司在收到申請(qǐng)人保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)及完整的理賠資料后，將在10日內(nèi)做出核定；情形復(fù)雜的，在 30 日內(nèi)（但投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料的期間不計(jì)算在內(nèi)）作出核定。

　　對(duì)性質(zhì)明確、屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事件，10日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶(hù)；

　　對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)并說(shuō)明理由。

　　指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中國(guó)大陸境內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　特定高額藥品處方開(kāi)具的指定醫(yī)院為惠蓉保特定高額藥品費(fèi)用（保險(xiǎn)責(zé)任二）約定的醫(yī)院（具體見(jiàn)附表二）。

　　指定專(zhuān)科醫(yī)生

　　須滿(mǎn)足以下條件：

　　①具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書(shū)》；

　　②具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，并按期到相關(guān)部門(mén)登記注冊(cè)；

　?、劬哂杏行У闹腥A人民共和國(guó)主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的《醫(yī)師職稱(chēng)證書(shū)》；

　　④確診或開(kāi)具處方時(shí)，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　指定藥店

　　惠蓉保特定高額藥品費(fèi)用（保險(xiǎn)責(zé)任二）約定的藥店，具體參見(jiàn)表三。

　　特別約定

　　01被保險(xiǎn)人的健康狀況約定

　　（1）醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（保障責(zé)任一）：對(duì)被保險(xiǎn)人的健康狀況無(wú)要求，即被保險(xiǎn)人在產(chǎn)品生效前（2020年7月1日前）已患有的疾病，并因此導(dǎo)致的在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，屬于本產(chǎn)品保障范圍。

　　（2）特定高額藥品費(fèi)用（保障責(zé)任二）：被保險(xiǎn)人在產(chǎn)品生效前如已確診惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤），并因此導(dǎo)致在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的特定高額藥品費(fèi)用，本產(chǎn)品不予支付。

　　02關(guān)于使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的約定

　?。?）參保人享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保待遇，但因個(gè)人原因未使用所屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的，本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。

　?。?）參保人參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但連續(xù)繳費(fèi)未滿(mǎn)12個(gè)月的，本產(chǎn)品將按照成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定計(jì)算出醫(yī)保不予支付的費(fèi)用、醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用（假定已繳滿(mǎn)12個(gè)月后，應(yīng)享受的報(bào)銷(xiāo)金額），總醫(yī)療費(fèi)用扣除前兩項(xiàng)費(fèi)用后，剩余部分納入本產(chǎn)品的保障范圍。

　　03關(guān)于異地報(bào)銷(xiāo)的約定

　　已辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案的，在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)（僅限中國(guó)大陸境內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院）就醫(yī)，可正常申請(qǐng)理賠；

　　未經(jīng)備案轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院的，醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（保障責(zé)任一）報(bào)銷(xiāo)比例為40%；

　　在非社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（保障責(zé)任一）不予報(bào)銷(xiāo)。

　　附：表一：惠蓉保服務(wù)中心線下網(wǎng)點(diǎn)

　　參保人也可前往承保保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行“惠蓉?！崩碣r申請(qǐng)。

　　附：表二：惠蓉保特定高額藥品費(fèi)用（保險(xiǎn)責(zé)任二）約定的醫(yī)院列表

　　說(shuō)明

　　為更好的為被保險(xiǎn)人提供服務(wù)，本產(chǎn)品保留對(duì)指定醫(yī)院的調(diào)整權(quán)力，還請(qǐng)關(guān)注“惠蓉保”微信公眾號(hào)以最新發(fā)布為準(zhǔn)。

　　表三：惠蓉保特定高額藥品費(fèi)用（保險(xiǎn)責(zé)任二）約定的藥店列表

　　為方便患者院外購(gòu)藥，特指定以下列示的成都本地藥店，在指定藥店購(gòu)買(mǎi)《惠蓉保特定高額藥品目錄》的藥品費(fèi)用在符合本產(chǎn)品報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)。

　　說(shuō)明

　　為更好的向被保險(xiǎn)人提供保障，本產(chǎn)品保留對(duì)藥店的調(diào)整權(quán)力，最新藥店名單及各藥店直付、配送等功能開(kāi)通情況，還請(qǐng)關(guān)注“惠蓉?！蔽⑿殴娞?hào)以最新發(fā)布為準(zhǔn)。