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　　西安市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品范圍的通知市醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號(hào)

　　各區(qū)縣、開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)，西咸新區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)中心、市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心：

　　為保障參?；颊呋踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥需求，減輕參?；颊呋贾靥卮蠹膊〉尼t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照《陜西省醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品范圍的通知》(陜醫(yī)保發(fā)〔2021〕19號(hào))和《西安市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品管理工作的通知》(市醫(yī)保發(fā)〔2020〕16號(hào))精神，現(xiàn)就調(diào)整我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品(以下簡(jiǎn)稱(chēng)特藥)范圍有關(guān)問(wèn)題通知如下：

　　一、 調(diào)整內(nèi)容

　　將維得利珠單抗等37種醫(yī)保目錄內(nèi)藥品納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特藥管理范圍;將硫培非格司亭(注射劑)、人凝血因子VIII(注射劑)、重組人血小板生成素(注射劑)、重組細(xì)胞因子基因衍生蛋白(注射劑)和替諾福韋二毗味酯(口服常釋劑型)5種藥品調(diào)出我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特藥管理范圍。經(jīng)上述調(diào)整后，我市納入特藥管理范圍的藥品共126種(詳見(jiàn)附件)。

　　二、 支付規(guī)定

　　(一) 參加我市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員使用特藥所發(fā)生的費(fèi)用(包括在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門(mén)診和在特藥定點(diǎn)零售藥店使用)，須由參保人員個(gè)人按照一定比例先行自付相應(yīng)的費(fèi)用后(參保職工個(gè)人先行自付比例為4%、城鄉(xiāng)居民個(gè)人先行自付比例為5%)，城鎮(zhèn)職工再按76%比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)[除本條第(二)項(xiàng)所列藥品]，城鄉(xiāng)居民再按60%比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

　　(二) 為保障參?；颊叽霾唤档?，參保職工使用咪喳立賓、嗎替麥考酚酯、麥考酚鈉、西羅莫司4種特藥的報(bào)銷(xiāo)比例維持不變，即先由參保職工個(gè)人按4%的比例自付相應(yīng)的費(fèi)用后，再按94%比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

　　(三) 為保障參?；颊哂盟幍倪B續(xù)性，對(duì)使用硫培非格司亭(注射劑)等5種此次調(diào)出特藥管理范圍藥品的患者，在本通知執(zhí)行之日前已完成特藥備案手續(xù)的，可繼續(xù)享受特藥待遇至當(dāng)前備案周期結(jié)束。

　　三、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)

　　(一) 切實(shí)做好異地就醫(yī)人員特藥結(jié)算工作符合條件的省內(nèi)異地就醫(yī)人員，在就醫(yī)地特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)住院或門(mén)診使用特藥的，按我市異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合我市異地就醫(yī)門(mén)診直接結(jié)算工作的推進(jìn)情況，探索借助異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)逐步實(shí)現(xiàn)特藥省內(nèi)異地就醫(yī)門(mén)診直接結(jié)算。

　　(二) 便捷特藥備案和就醫(yī)管理為方便參?；颊呔歪t(yī)，在用藥備案周期內(nèi)需要變更指定特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可直接向擬變更的特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接申請(qǐng)，不需要再次重新認(rèn)定;用藥備案周期結(jié)束后仍需繼續(xù)使用特藥的，可直接在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)特藥備案有效期，不需要重新申請(qǐng)備案;參保患者因病情需要或按藥品目錄支付范圍規(guī)定需使用2種及以上特藥的，經(jīng)兩名或以上特藥責(zé)任醫(yī)師審核通過(guò)后，按特藥規(guī)定執(zhí)行;參保患者在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院使用特藥的，可由特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)審核報(bào)銷(xiāo)。

　　(三) 積極探索開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”特藥醫(yī)保支付服務(wù)參保人員在我市已簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保補(bǔ)充協(xié)議的特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診并開(kāi)具處方發(fā)生的特藥費(fèi)用以及復(fù)診處方流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)零售藥店等其指定的第三方機(jī)構(gòu)發(fā)生的特藥費(fèi)用，比照線(xiàn)下醫(yī)保規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)和政策支付。

　　(四)進(jìn)一步擴(kuò)大特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍

　　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要本著方便廣大參?；颊呔歪t(yī)的原則，根據(jù)特藥范圍的擴(kuò)大和使用人群的增加，適時(shí)調(diào)整和增補(bǔ)特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和特藥責(zé)任醫(yī)師。

　　本通知從2021年4月14日起執(zhí)行。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照本通知要求，及時(shí)做好我市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的調(diào)整工作，確保特藥政策的按時(shí)落地。

　　附件：基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品目錄

　　西安市醫(yī)療保障局2021年4月7日