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　　關(guān)于實施《青島市社會醫(yī)療保險辦法》有關(guān)問題的通知

　　各區(qū)、市醫(yī)療保障局，各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，各有關(guān)單位：

　　為貫徹落實《青島市社會醫(yī)療保險辦法》(青島市人民政府令第235號，以下簡稱《辦法》)，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

　　一、關(guān)于參保與繳費

　　(一)職工社會醫(yī)療保險

　?。?自2015年1月1日起，非本市戶籍的無雇工個體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員參加本市職工社會醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)，需在本市參加職工基本養(yǎng)老保險累計滿１年后方可申請；此前已經(jīng)參保繳費的可繼續(xù)參保繳費。靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)，按照本人基本養(yǎng)老保險繳費基數(shù)執(zhí)行。

　?。?關(guān)于基本醫(yī)療保險最低繳費年限認(rèn)定及補(bǔ)繳問題。參保職工在本市職工醫(yī)保制度實施以前，凡參加本市職工基本養(yǎng)老保險的，其養(yǎng)老保險的繳費年限(含視同年限)視同職工醫(yī)保繳費年限;未實行職工基本養(yǎng)老保險的，其符合國家規(guī)定的工作年限視同職工醫(yī)保繳費年限。職工醫(yī)保制度實施以后，按實際繳納職工醫(yī)保費的時間計算繳費年限。職工醫(yī)保制度實施以前的視同繳費和實施以后的實際繳費年限之和，為本人累計繳費年限。軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員人員，其軍齡視同職工醫(yī)保繳費年限。

　　本市職工醫(yī)保制度實施時間，按參保人參加職工醫(yī)保所在區(qū)劃分別確定：市南區(qū)、市北區(qū)(含原四方區(qū)）、李滄區(qū)、膠州市以2001年1月1日為起始時間;即墨區(qū)以2001年5月為起始時間；萊西市以2002年6月為起始時間；平度市以2003年11月為起始時間;城陽區(qū)、西海岸新區(qū)、嶗山區(qū)以2004年7月1日為起始時間;軍隊機(jī)關(guān)事業(yè)單位以2005年1月1日為起始時間。

　　2010年7月1日《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》(人社部發(fā)〔2009〕191號)實施前，轉(zhuǎn)入的基本養(yǎng)老保險繳費年限(含視同年限)視同基本醫(yī)療保險繳費年限；2010年7月1日人社部發(fā)〔2009〕191號文件實施后，按轉(zhuǎn)出地確認(rèn)的基本醫(yī)療保險繳費年限(含視同年限)累計。

　　職工醫(yī)保參保人符合退休(職)條件辦理退休(職)手續(xù)時達(dá)不到最低繳費年限的，可以辦理一次性補(bǔ)繳。其中，因單位欠繳造成繳費年限不足的，由用人單位和職工分別按照欠繳年度的繳費基數(shù)和比例補(bǔ)繳;其他原因造成繳費年限不足的，由本人以退休時上年度職工平均工資為基數(shù)，按照辦理退休(職)時其相應(yīng)的參保身份、繳費比例和差額年限進(jìn)行補(bǔ)繳。原按“城鎮(zhèn)非從業(yè)人員”身份參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，其2014年度及以前個人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費可抵減一次性補(bǔ)繳額。

　　基本醫(yī)療保險繳費年限不足且辦理退休(職)手續(xù)時未按規(guī)定辦理一次性補(bǔ)繳的，退休(職)后不享受職工社會醫(yī)療保險待遇。退休(職)后又要求辦理補(bǔ)繳的，按照退休(職)時應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳的一次性補(bǔ)繳額予以補(bǔ)繳，并從補(bǔ)繳次月起享受職工社會醫(yī)療保險待遇。

　?。常P(guān)于特殊情況退費處理。因重復(fù)繳費、超齡繳費、退保等特殊情況需做職工社會保險退費處理的參保人，退費期間已經(jīng)享受職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的，原已繳納的職工社會醫(yī)療保險費不予退還。其中退費后按規(guī)定享受職工基本養(yǎng)老保險待遇和退休人員社會醫(yī)療保險待遇期間除外。

　　4.關(guān)于征收機(jī)關(guān)。根據(jù)《青島市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青島市降低社會保險費率實施方案的通知》（青政辦發(fā)〔2019〕4號），企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險和企業(yè)職工其他險種繳費，除醫(yī)療保險、生育保險交由醫(yī)療保障部門征收外，其他險種暫由人力資源社會保障部門繼續(xù)征收。機(jī)關(guān)事業(yè)單位社保費和城鄉(xiāng)居民社保費征管職責(zé)如期劃轉(zhuǎn)至稅務(wù)部門。

　　(二)居民社會醫(yī)療保險

　?。保黝悓W(xué)校、學(xué)前教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本校(園)學(xué)生兒童的參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認(rèn)、費用代收等工作。其他居民以戶為單位，由其戶籍所在地的街道辦事處(鎮(zhèn)人民政府)、街道人力資源和社會保障服務(wù)中心(以下稱街保中心)和居(村)民委員會負(fù)責(zé)參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認(rèn)、費用代收等工作。其中，市內(nèi)三區(qū)居民在三區(qū)范圍內(nèi)可通過街保中心就近辦理參保與繳費核定。

　　稅務(wù)機(jī)關(guān)根據(jù)醫(yī)保部門核定金額征收居民醫(yī)療保險費，上述單位應(yīng)按照稅務(wù)機(jī)關(guān)提供的相關(guān)渠道完成繳費。

　?。玻潜臼袘艏膶W(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊兒童參加居民社會醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)，需其父母一方正在參加本市社會保險并連續(xù)繳費滿一年以上。父母一方屬經(jīng)區(qū)(市)級及以上黨委組織部門、人力資源社會保障行政部門批準(zhǔn)調(diào)入人員;駐青部隊現(xiàn)役軍人、自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)干部及退伍軍人，不受參加本市社會保險時間限制。在《辦法》實施前，已經(jīng)參加原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的非本市戶籍的學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊兒童，2015年可繼續(xù)參保繳費，從2016年起按《辦法》規(guī)定執(zhí)行。

　?。常哂斜臼懈黝悓W(xué)校學(xué)籍的非中國籍的“大學(xué)生”、“少年兒童”可按《辦法》規(guī)定參加本市居民醫(yī)保，享受同等待遇。學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊的非中國籍少年兒童，按非本市戶籍少年兒童參保規(guī)定辦理。

　?。矗P(guān)于居民醫(yī)保補(bǔ)繳問題。以2015年1月1日居民醫(yī)保啟動日期為起始時間，符合參保條件未及時參?；蛑袛嗬U費的參保居民，以后年度參保時應(yīng)確認(rèn)其符合參保條件的初始年度(嬰兒、新入學(xué)大學(xué)生、戶籍遷入人員等新符合參保條件的居民，按《辦法》第四十三條規(guī)定應(yīng)當(dāng)參保的截止時間所在年度認(rèn)定)，扣除本人參加本市職工醫(yī)保或外地基本醫(yī)療保險的年度后，核定個人應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳年度，并按規(guī)定補(bǔ)繳歷年應(yīng)由個人繳納的居民醫(yī)療保險費。其中成年居民歷年補(bǔ)繳檔次，按補(bǔ)繳時當(dāng)年參保繳費檔次確定。

　　５．關(guān)于特殊情況退費處理。參保居民繳費后，在待遇享受期開始之前，因死亡、出國定居或戶口遷出本市等特殊情況可申請退費，退費后不再享受退費年度的居民醫(yī)保待遇。進(jìn)入待遇享受期后，個人已繳納的居民醫(yī)療保險費不予退還。

　　二、關(guān)于基金財務(wù)管理

　　(一)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病保險資金實行市級統(tǒng)籌、分級管理。

　　(二)各級醫(yī)療保險費代收機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月21日前將代收的醫(yī)療保險費全部上解至區(qū)(市)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金收入戶。屬于市級統(tǒng)籌、統(tǒng)收統(tǒng)支的醫(yī)?；穑鲄^(qū)(市)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月23日前全部上解至市級征繳經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收入戶中，市級征繳經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月月末前全部上解至市級醫(yī)療保險財政專戶。稅務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)按日（遇節(jié)假日順延）將機(jī)關(guān)事業(yè)單位和城鄉(xiāng)居民繳納的醫(yī)療保險費按照各險種的統(tǒng)籌級次區(qū)分不同預(yù)算級次全部繳入國庫。

　　(三)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)開設(shè)支出戶銀行賬戶，由財政部門根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兩個月的基金支出額撥付支出賬戶備付金，用于醫(yī)療保險待遇支出。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按照實際支出額度向財政部門報送用款預(yù)算，由財政部門從醫(yī)療保險財政專戶向支出戶劃撥資金。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月5日前向財政部門申請撥付當(dāng)月支出戶備付金，財政部門應(yīng)于每月10日前將資金撥付到位。

　　(四)社會醫(yī)療保險基金參與青島市社會保險基金保值增值運營，基金銀行賬戶利息計算由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與資金存儲銀行通過談判協(xié)商約定，當(dāng)年籌集的部分，不得低于活期存款利率;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，不得低于3個月期整存整取存款利率;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，不得低于3年期零存整取存款利率。

　　(五)各區(qū)(市)應(yīng)建立基金運行情況分析和風(fēng)險預(yù)警制度，及時發(fā)現(xiàn)基金運行中存在的風(fēng)險并提前預(yù)警，按照規(guī)定程序向相關(guān)部門報告，研究確定解決方案，確?；鸬陌踩\行。

　　三、關(guān)于社會醫(yī)療保險待遇管理

　　(一)用人單位整體欠繳職工社會保險費的，欠繳期間其在職職工醫(yī)療保險待遇由單位按照社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定予以負(fù)擔(dān)；單位整體補(bǔ)交后，按規(guī)定與社會醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算：其中整體欠繳用人單位的退休人員、在職死亡人員，單位和個人按規(guī)定補(bǔ)齊社會保險費后，補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費可按規(guī)定納入社會醫(yī)療保險報銷;與整體欠繳用人單位解除或終止勞動關(guān)系的人員，單位和個人按規(guī)定補(bǔ)齊社會保險費６個月后，補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費可按規(guī)定納入社會醫(yī)療保險報銷。

　　(二)原在本市連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人參加職工醫(yī)保后，在職工醫(yī)保待遇６個月等待期內(nèi)，按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險個人帳戶待遇，并可繼續(xù)按規(guī)定享受原居民醫(yī)保待遇，其中原居民醫(yī)保待遇享受期終止的，可按原居民醫(yī)保繳費及待遇標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳補(bǔ)報。一個年度內(nèi)，已享受的居民醫(yī)保待遇納入職工社會醫(yī)療保險最高支付限額、門診大病病種限額、門診統(tǒng)籌最高支付限額管理。

　　(三)參保人員跨年度住院發(fā)生的醫(yī)療費，原則上按出院日期所在年度政策及待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算;住院期間參保類別、繳費檔次變化的，醫(yī)療費原則上按出院日期所在年度政策及待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

　　四、關(guān)于醫(yī)保業(yè)務(wù)管理

　　(一)關(guān)于持卡就醫(yī)

　　自2015年1月1日起，參保人持社會保障卡就醫(yī)、購藥實行全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。按照市政府有關(guān)部署和要求，加載金融功能的社會保障卡逐步取代定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“就診卡”，參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)就醫(yī)、購藥、防病“一卡通”。

　　(二)關(guān)于醫(yī)療保險“三個目錄”

　　自2015年1月1日起，職工和居民社會醫(yī)療保險參保人執(zhí)行統(tǒng)一的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。

　　基本醫(yī)療保險藥品目錄按通用名管理，藥品通用名和劑型等與藥品目錄所列一致的品種在市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記后，在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)臨床實際和基金使用情況適時對所列藥品自負(fù)比例、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行調(diào)整。

　　市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)臨床實際和基金使用情況適時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。新核定的醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，市醫(yī)療保障行政部門可在試行兩年后，經(jīng)專家論證，符合條件的核定價格，納入醫(yī)療保險支付范圍。

　　(三)關(guān)于住院分娩醫(yī)療費

　　參加居民社會醫(yī)療保險的參保人，符合計劃生育政策、在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，應(yīng)持本人社會保障卡、計劃生育服務(wù)手冊（或個人承諾書）辦理入院手續(xù)后，享受住院分娩報銷待遇，支付標(biāo)準(zhǔn)為800元/人，醫(yī)療費總額達(dá)不到支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實際醫(yī)療費支付。住院分娩醫(yī)療費統(tǒng)籌支付額不納入基本醫(yī)療保險支付限額，個人負(fù)擔(dān)部分不納入大病保險和全民補(bǔ)充醫(yī)療保險范圍。上述人員住院分娩有合并癥的，住院分娩醫(yī)療費與合并癥分別結(jié)算，治療合并癥發(fā)生的費用按照社會醫(yī)療保險住院待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

　　(四)關(guān)于門診大病

　　《辦法》實施后，職工和居民社會醫(yī)療保險參保人按照統(tǒng)一的門診大病病種范圍和核定標(biāo)準(zhǔn)申辦門診大病資格?！掇k法》實施前原新農(nóng)合已經(jīng)審批、不屬于社會醫(yī)療保險門診大病病種范圍內(nèi)的門診大病患者仍按原標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，但不再核定新的相關(guān)病種門診大病。

　?。ㄎ澹╆P(guān)于單位補(bǔ)充醫(yī)療保險

　　鼓勵有條件的企業(yè)及非財政收支統(tǒng)管的事業(yè)單位建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。補(bǔ)充醫(yī)療保險實施方案應(yīng)由用人單位職工(代表)大會討論決定，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障行政部門。補(bǔ)充醫(yī)療保險費在工資總額5%以內(nèi)部分，企業(yè)可以直接從成本中列支，由用人單位按照有關(guān)規(guī)定管理或委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)管理。

　　五、關(guān)于新舊制度平穩(wěn)過渡問題

　　(一)職工和居民社會醫(yī)療保險參保人均以2015年1月1日為限，此前發(fā)生的醫(yī)療費仍按原政策規(guī)定報銷，此后發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)一改按新政策規(guī)定報銷。參保人醫(yī)療費跨2015年1月1日的，應(yīng)分開結(jié)算，其住院醫(yī)療費按一次住院負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　(二)原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人的醫(yī)療年度統(tǒng)一截止到2014年12月31日，自2015年1月1日起統(tǒng)一改按自然年度執(zhí)行。

　　六、本通知自2020年1月1日起實施，有效期至2024年12月31日。

　　關(guān)于靈活就業(yè)人員參加社會保險有關(guān)問題的通知

　　各區(qū)、市人力資源和社會保障局：為深入推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，助推新舊動能轉(zhuǎn)換，適應(yīng)以互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)、平臺經(jīng)濟(jì)為代表的新興業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的新形勢，保障新興業(yè)態(tài)從業(yè)人員的社會保險權(quán)益，現(xiàn)就靈活就業(yè)人員參加社會保險有關(guān)問題通知如下：

　　一、各類靈活就業(yè)人員均可按我市企業(yè)職工社會保險政策規(guī)定，參加職工基本養(yǎng)老保險和職工社會醫(yī)療保險。其中，對暫不具備同時參加職工基本養(yǎng)老保險和職工社會醫(yī)療保險條件的，經(jīng)本人申請，可單獨參加職工基本養(yǎng)老保險。單獨參加職工基本養(yǎng)老保險期間的職工社會醫(yī)療保險費今后不得補(bǔ)繳。

　　二、已按我市企業(yè)職工社會保險政策參保的靈活就業(yè)人員，申請變更參保險種的，于每年12月25日至次年1月20日集中辦理。非本市戶籍的靈活就業(yè)人員在我市參加職工基本養(yǎng)老保險累計滿一年后，申請參加職工社會醫(yī)療保險的，不受集中辦理期的限制。

　　三、為有效保障參保人權(quán)益和社保基金安全，避免重復(fù)參保，非本市戶籍靈活就業(yè)人員辦理參保登記手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)提供本人居民身份證原件及復(fù)印件，簽訂《非青島市戶籍靈活就業(yè)人員參保承諾書》（格式見附件）。通過銀行代扣代繳的，另需簽訂《靈活就業(yè)人員社會保險費代扣代繳委托書》。

　　四、靈活就業(yè)人員同時參加職工基本養(yǎng)老保險和職工社會醫(yī)療保險，其辦理參保手續(xù)當(dāng)月之前的六個月內(nèi)，中斷繳費不超過三個月的，中斷期間的職工社會醫(yī)療保險可以按規(guī)定補(bǔ)繳。中斷期間的職工基本養(yǎng)老保險費不得補(bǔ)繳。

　　五、根據(jù)全市人社公共服務(wù)“三化”建設(shè)要求，各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)流程，加強(qiáng)政策宣傳，全面推行銀行代扣代繳征繳模式，創(chuàng)新手機(jī)APP繳費等網(wǎng)上繳費模式,在確?；鸢踩耐瑫r，為參保人提供便捷、高效的服務(wù)，進(jìn)一步提高靈活就業(yè)人員參保積極性，促進(jìn)該群體積極參保、持續(xù)繳費。

　　六、本通知自2018年1月1日起執(zhí)行。已有規(guī)定與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行。

　　附件：非青島市戶籍靈活就業(yè)人員參保承諾書

　　青島市人力資源和社會保障局

　　2017年12月6日