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申 請 人

姓 名

與立、分戶人

（單位）的關(guān)系

證件名稱

□身份證 □護照 □其他（ ）

證件號碼

聯(lián)系電話

原因

□家庭戶立、分戶 □集體戶立戶

家庭戶立、分戶

立分戶原因

□房產(chǎn)證（或公房租賃契約）分戶 □結(jié)婚

□私房析產(chǎn)、贈與、繼承 □離婚

□法院判決或調(diào)解 □其他

立分戶人員

關(guān) 系

姓 名

身 份 號 碼

聯(lián)系電話

立分戶地址

戶主姓名

聯(lián)系電話

集體戶立戶

單位名稱

法人代表

單位地址

聯(lián)系電話

立戶地址

集體戶號

戶主姓名

身份號碼

聲明

本人謹此聲明：

此申請表所填內(nèi)容真實正確無誤，所提交的申請材料真實合法有效，如存在虛假情形，本人愿意承擔法律責(zé)任。

□申請人 □監(jiān)護人 □被委托人 簽名：

年 月 日

受理民警意見

經(jīng)核查，符合規(guī)定，同意辦理戶口登記。

其他補充意見： □有 □無

簽名： 年 月 日（蓋章）

縣級公安人口管理部門意見

簽名： 年 月 日（蓋章）

（集體戶立戶填寫）