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　　“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”統(tǒng)一客服電話4000651066。

　　江蘇醫(yī)惠保1號(hào)重要約定

　　(一) 指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　中華人民共和國境內(nèi)二級(jí)及以上基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含特需、國際醫(yī)療部、外賓病房等）。

　　(一) 既往病史約定

　　2020年和2021年內(nèi)產(chǎn)生江蘇省各統(tǒng)籌區(qū)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助（或大病保險(xiǎn)）及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷記錄的人群，為本產(chǎn)品規(guī)定的既往病史人群（其他保障人群另行約定）。

　　首次購買本產(chǎn)品時(shí)為非既往癥患者，之后連續(xù)參保的，按非既往癥患者享受賠付待遇。

　　(二) 門特治療費(fèi)用約定

　　納入本產(chǎn)品保障范圍的門特治療費(fèi)用指：納入基本醫(yī)保門特管理的人員因門特病種（或項(xiàng)目）在本人選定的門特定點(diǎn)醫(yī)院或零售藥店發(fā)生的符合本產(chǎn)品責(zé)任約定的醫(yī)療費(fèi)用。

　　其中，責(zé)任一包含在定點(diǎn)醫(yī)院和零售藥店發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內(nèi)個(gè)人自付部分。責(zé)任二僅限在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保支付范圍外個(gè)人自費(fèi)部分。門特病種（或項(xiàng)目）范圍按照基本醫(yī)保參保地相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　其中，對(duì)于參保地門特保障范圍包含特殊規(guī)定的，特殊規(guī)定對(duì)應(yīng)病種或項(xiàng)目不納入本產(chǎn)品賠付（如揚(yáng)州市基本醫(yī)保二類門特以及淮安市基本醫(yī)保規(guī)定的1類、2類和3類門特病種不在本產(chǎn)品約定責(zé)任范圍）。

　　(三) 國家談判“雙通道”藥品費(fèi)用約定

　　納入本產(chǎn)品保障范圍的國家談判“雙通道”藥品費(fèi)用指：按照《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號(hào)）、《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于公布國家醫(yī)保談判藥品雙通道管理及單獨(dú)支付藥品名錄的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕46號(hào)）等文件規(guī)定，納入醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理，并符合相關(guān)經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定的藥品費(fèi)用。藥品目錄及使用政策將與江蘇省醫(yī)保局相關(guān)政策同步調(diào)整。

　　(四) 高值醫(yī)用耗材費(fèi)用約定

　　納入本產(chǎn)品責(zé)任二保障范圍的高值醫(yī)用耗材費(fèi)用指：《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》中基本醫(yī)?？芍Ц兜脑\療項(xiàng)目（甲、乙類）對(duì)應(yīng)的醫(yī)用耗材在基本醫(yī)保規(guī)定的支付限額以上的自費(fèi)部分。不在《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》的診療項(xiàng)目所含耗材不在本產(chǎn)品責(zé)任范圍內(nèi)（跨省異地就醫(yī)目錄支付口徑與基本醫(yī)保相關(guān)規(guī)定一致）。

　　(五) 待遇核算約定

　　1. 本產(chǎn)品的待遇核算在按規(guī)定享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（包括但不限基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充、醫(yī)療救助等）后進(jìn)行。被保險(xiǎn)人享受江蘇基本醫(yī)保待遇，但未經(jīng)過基本醫(yī)保報(bào)銷的，應(yīng)在基本醫(yī)保報(bào)銷后享受本產(chǎn)品保障待遇。

　　2. 本產(chǎn)品僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在江蘇基本醫(yī)保待遇生效期間發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任，對(duì)江蘇基本醫(yī)保待遇未生效或失效期間發(fā)生的費(fèi)用不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　3. 同一次就醫(yī)（指一次出入院結(jié)算），在保險(xiǎn)期間起始日前或等待期內(nèi)入院，在保險(xiǎn)期間及以后出院的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　4. 同一次就醫(yī)（指一次出入院結(jié)算），在等待期后入院，在保險(xiǎn)期間終止日后治療仍未結(jié)束的，本產(chǎn)品正常承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，最長不超過180天。

　　5. 對(duì)于連續(xù)參保的被保險(xiǎn)人，入院時(shí)間和出院時(shí)間橫跨兩個(gè)保單年度的，對(duì)于同一次就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，本產(chǎn)品按入院日期所在年度保單進(jìn)行責(zé)任理賠。

　　(六) 異地就醫(yī)約定

　　參保人員異地就醫(yī)（包含轉(zhuǎn)外就醫(yī)情形）符合參保地基本醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門管理辦法要求，按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)的，正常享受本產(chǎn)品保障待遇。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)的，按本產(chǎn)品正常享受保障待遇的50%執(zhí)行（急診除外，以急診就醫(yī)證明和急診費(fèi)用結(jié)算憑證為準(zhǔn)）。

　　(七) 費(fèi)用補(bǔ)償原則約定

　　本產(chǎn)品為醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型，總體給付原則是各方（包括但不限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、公費(fèi)醫(yī)療，城市定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、工作單位、侵權(quán)人或侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)方及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）匯總給付金額不超過參保人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用。

　　七、 除外責(zé)任詳見《產(chǎn)品保障計(jì)劃》。