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2023-02-10
2023年江門門診特定病種待遇（職工+居民）
更新時(shí)間：2023-02-09 14:47:09作者：智慧百科
| 職工醫(yī)保門診特定病種待遇 | |||
| 特定病種類別 | 特定病種范圍 | 基金累計(jì)支付限額 | 基金支付比例 |
| 一類 | 1.精神分裂癥；2.分裂情感性障礙；3.持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?；4.雙相（情感）障礙；5.癲癇所致精神障礙；6.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；7.惡性腫瘤(放療)；8.惡性腫瘤(化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療)；9.慢性腎功能不全（血透治療）；10.慢性腎功能不全（腹透治療）；11.腎臟移植手術(shù)后抗排異治療；12.心臟移植手術(shù)后抗排異治療；13.肝臟移植手術(shù)后抗排異治療；14.肺臟移植手術(shù)后抗排異治療；15.其他器官移植抗排異；16.造血干細(xì)胞移植后抗排異治療；17.肺動脈高壓；18.血友病；19.耐多藥肺結(jié)核。 | 按住院費(fèi)用結(jié)算方式由基金按規(guī)定支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。 | |
| 二類 | 20.重型β地中海貧血；21.丙型肝炎（HCV RNA陽性）；22.多發(fā)性硬化。23.骨髓增生異常綜合癥；24.骨髓纖維化；25.C型尼曼匹克?。?6.地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）；27.肢端肥大癥；28.克羅恩?。?29.潰瘍性結(jié)腸炎；30.新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療。 | 10200元/季度 | 1.本市一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為84%。 |
| 三類 | 31.慢性腎功能不全（非透析治療）；32.惡性腫瘤（非放療化療）；33.艾滋?。?4.肝硬化；35.活動性肺結(jié)核；36.再生障礙性貧血；37.慢性乙型肝炎；38.腦血管疾病后遺癥；39.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；40.慢性阻塞性肺疾??； 41.強(qiáng)直性脊柱炎；42.濕性年齡相關(guān)性黃斑變性；43.糖尿病黃斑水腫；44.視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫；45.脈絡(luò)膜新生血管；46.銀屑病； | 4200元/季度 | 2.本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為80%。 |
| 四類 | 47.冠心?。?8.糖尿?。?9.高血壓??；50.精神?。ㄖ匦跃窦膊〕猓?1.癲癇；52.帕金森??；53.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；54.慢性心功能不全；55.支氣管哮喘。 | 1200元/季度 | |
注：
1.上表“基金累計(jì)支付限額”是指門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用季度實(shí)際基金支付累計(jì)額。職工醫(yī)保參保人享受門診特定病種待遇，由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
2.職工醫(yī)保參保人患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加360元。
3.當(dāng)季度累計(jì)最高支付限額，均不能結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用。
4.門診特定病種人員到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診等情形，支付比例低于本市相同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)10個百分點(diǎn);急診人員因急診和搶救在市內(nèi)、市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，支付比例低于本市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10個百分點(diǎn)。
5.其中“活動性肺結(jié)核”和“耐多藥肺結(jié)核”應(yīng)在我市以及經(jīng)批準(zhǔn)的市外肺結(jié)核?？品乐伍T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付;重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙(偏執(zhí)性精神病)、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病;精神病和重性精神疾病應(yīng)當(dāng)在精神專科門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神?？埔约敖?jīng)批準(zhǔn)的其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付。
6.禽流感疑似病例參?；颊呤褂脢W司他韋(屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥，按藥品費(fèi)用90%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需單獨(dú)開處方和收費(fèi)，奧司他韋藥品費(fèi)用基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每季度7200元，基金支付比例為80%。
7.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員(含在校學(xué)生)按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內(nèi)，參保人在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例按我市同等級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和到備案地以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例在我市同等級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個百分點(diǎn)。
| 居民醫(yī)保門診特定病種待遇 | |||
| 特定病種類別 | 特定病種范圍 | 基金累計(jì)支付限額 | 基金支付比例 |
| 一類 | 1.精神分裂癥；2.分裂情感性障礙；3.持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?；4.雙相（情感）障礙；5.癲癇所致精神障礙；6.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；7.惡性腫瘤(放療)；8.惡性腫瘤(化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療)；9.慢性腎功能不全（血透治療）；10.慢性腎功能不全（腹透治療）；11.腎臟移植手術(shù)后抗排異治療；12.心臟移植手術(shù)后抗排異治療；13.肝臟移植手術(shù)后抗排異治療；14.肺臟移植手術(shù)后抗排異治療；15.其他器官移植抗排異；16.造血干細(xì)胞移植后抗排異治療；17.肺動脈高壓。18.血友??；19.耐多藥肺結(jié)核。 | 按住院費(fèi)用結(jié)算方式由基金按規(guī)定支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。 | |
| 二類 | 20.重型β地中海貧血；21.丙型肝炎（HCV RNA陽性）；22.多發(fā)性硬化；23.骨髓增生異常綜合癥；24.骨髓纖維化；25.C型尼曼匹克病；26.肢端肥大癥；27.地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）；28.克羅恩病；29.潰瘍性結(jié)腸炎；30.新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療。 | 7500元/季度 | 1.本市一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為75%。 |
| 三類 | 31.慢性腎功能不全（非透析治療）；32.惡性腫瘤（非放療化療）；33.艾滋??；34.肝硬化；35.活動性肺結(jié)核；36.再生障礙性貧血；37.慢性乙型肝炎；38.腦血管疾病后遺癥；39.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；40.慢性阻塞性肺疾?。?1.強(qiáng)直性脊柱炎；42.濕性年齡相關(guān)性黃斑變性；43.糖尿病黃斑水腫；44.視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫；45.脈絡(luò)膜新生血管；46.銀屑?。?7.小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運(yùn)動發(fā)育遲緩兒）。 | 1500元/季度 | 2.本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為50%。 |
| 四類 | 48.冠心??；49.糖尿?。?0.高血壓??；51.精神病（重性精神疾病除外）；52.癲癇；53.帕金森??；54.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；55.慢性心功能不全；56.支氣管哮喘；57.兒童孤獨(dú)癥。 | 900元/季度 | |
注：
1.上表“基金累計(jì)支付限額”是指門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用季度實(shí)際基金支付累計(jì)額。居民醫(yī)保參保人享受門診特定病種待遇，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
2.居民醫(yī)保參保人患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加180元。
3.當(dāng)季度累計(jì)最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用。
4.門診特定病種人員到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診等情形，支付比例低于本市相同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)10個百分點(diǎn);急診人員因急診和搶救在市內(nèi)、市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，支付比例低于本市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10個百分點(diǎn)。
5.特困供養(yǎng)人員居民醫(yī)保參保人特定門診醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高10個百分點(diǎn)(基金支付比例最高不超過100%，若超過100%的按100%計(jì)算)。
6.其中“活動性肺結(jié)核”和“耐多藥肺結(jié)核”應(yīng)在我市以及經(jīng)批準(zhǔn)的市外肺結(jié)核專科防治門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付;重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙(偏執(zhí)性精神病)、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病;精神病和重性精神疾病應(yīng)當(dāng)在精神?？崎T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神?？埔约敖?jīng)批準(zhǔn)的其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付。
7.禽流感疑似病例參?；颊呤褂脢W司他韋(屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥，按藥品費(fèi)用90%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需單獨(dú)開處方和收費(fèi)，奧司他韋藥品費(fèi)用基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每季度6000元，基金支付比例為80%。
8.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員(含在校學(xué)生)按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內(nèi)，參保人在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例按我市同等級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和到備案地以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例在我市同等級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個百分點(diǎn)。