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　　重慶居民醫(yī)保特病辦理指南

　　一、重慶市居民醫(yī)保特病門診種類：

　　（一）居民醫(yī)保門診特殊疾病類別重大疾病(14類)

　　1、血友病;

　　2、再生障礙性貧血;

　　3、惡性腫瘤的放(化)療和晚期的鎮(zhèn)痛治療;

　　4、腎功能衰竭的門診透析治療;

　　5、腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療;

　　6、嚴(yán)重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎);

　　7、艾滋病機(jī)會性感染

　　8、唇腭裂;

　　9、兒童先天性心臟病

　　10、兒童白血病;

　　11、地中海貧血;

　　12、白血病;

　　13 苯丙酮尿癥(0-18歲);

　　13、肺移植術(shù)后的抗排異治療。

　　（二）居民醫(yī)保門診特殊疾病類別慢性疾病(14類)

　　1、高血壓病(1級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓);

　　2、糖尿病|型、Ⅱ型;

　　3、冠心病;

　　4、精神分裂癥、心境障礙(抑郁躁狂癥)、偏執(zhí)性精神障礙;

　　5、肝硬化(失代償期);

　　6、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　　7、腦血管意外后遺癥(腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥);

　　8、結(jié)核病;

　　9、風(fēng)濕性心瓣膜病;

　　10、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

　　11、慢性肺源性心臟病;

　　12、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫;

　　13、甲亢;

　　14、慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染。

　　（一）、按月集中診斷辦理流程

　　1、申報(bào)

　　只要是在我市參保的參保人，居住在本市各區(qū)縣，可在各區(qū)縣就近申報(bào)和體檢。

　　本人或其委托人向參保所在區(qū)縣醫(yī)保局或其指定的機(jī)構(gòu)申報(bào)。

　　所需資料：《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病申報(bào)表》;身份證或社?？ㄔ?近期2張1寸免冠照片;委托他人辦理需要被委托人的身份證原件以及雙方簽字的委托書。

　　2、體檢

　　參加區(qū)縣醫(yī)保局每月組織的集中體檢

　　所需資料：本人的病史資料包括既往住院(就診)病歷及相關(guān)檢查、診斷證明材料等。

　　3、發(fā)證

　　體檢鑒定后符合特病資格的人員發(fā)放特病證

　　（二）、快捷直接辦理流程（特殊情況）

　　參保人員患結(jié)核病，精神病，惡性腫瘤的放(化)療和鎮(zhèn)痛治療，腎臟、肝臟、肺、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療，腎功能衰竭的門診透析治療的，以及病情危重、臥床不起或高齡病人等特殊情況參保人可不參加集中體檢，直接快捷辦理。

　　1、申報(bào)

　　本人或其委托人向參保所在區(qū)縣醫(yī)保局或其指定的機(jī)構(gòu)申報(bào)。

　　所需資料：《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病申報(bào)表》。

　　2、辦理

　　到區(qū)縣醫(yī)保局指定的(或市級明確的)具備相關(guān)鑒定資格的醫(yī)院進(jìn)行診斷

　　申報(bào)人(帶上身份證及身份證復(fù)印件)或被委托人、監(jiān)護(hù)人(帶上申報(bào)人和被委托人身份證、申報(bào)人身份證復(fù)印件和委托書)攜帶申報(bào)人以下資料：

　　《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病申報(bào)表》、與申報(bào)病種相關(guān)的門診病歷原件、住院病歷復(fù)印件(加蓋醫(yī)院專用章)、檢查資料原件(或復(fù)印件加蓋醫(yī)院專用章)，以及社會保障卡原件，到醫(yī)保局指定的(或相關(guān)文件明確的)具備相關(guān)鑒定資格的醫(yī)院檢查鑒定，原則上不作重復(fù)檢查，檢查鑒定結(jié)束，醫(yī)院為申報(bào)人出具《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷證明書》。

　　3、發(fā)證

　　憑醫(yī)院出具的《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷證明書》到區(qū)縣醫(yī)保局辦理特病證

　　特殊疾病沒有門檻費(fèi)，直接按照下表報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷

　　重大疾病門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　　注意：

　　1、報(bào)銷支付限額(封頂線)特病門診與住院合并計(jì)算

　　例子1：

　　李大爺如果參加的二檔居民醫(yī)保，基本醫(yī)保為他支付的當(dāng)年特病門診就診和住院的費(fèi)用加起來最高為12萬元。

　　2、特病門診起付線一年只計(jì)算1次(這里的一年是指的1月1日--12月31日)，一年內(nèi)到不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以等級最高的醫(yī)院計(jì)算起付線。

　　例子2：

　　李大爺2018年1月在某二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診門檻費(fèi)為300元，5月又到某三級醫(yī)院就診，他自己要先自付500元達(dá)到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門檻費(fèi)800元,以后再門診就醫(yī)就沒有起付線了。(以上費(fèi)用均為醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用)

　　3、兒童患重大疾病住院和重大疾病特病門診累加后的醫(yī)保支付限額，參保居民醫(yī)保一檔的為10萬元，居民二檔為15萬元。比一般居民要高一些。

慢性疾病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　　注意：以下疾病有年報(bào)銷限額：

　　慢性髓性白血病、胃腸間質(zhì)瘤：

　　6萬元/年

　　非小細(xì)胞肺癌：

　　4萬元/年

　　耐藥結(jié)核病住院和門診

　　發(fā)生費(fèi)用全年累計(jì)：

　　5萬元/年

　　苯丙酮尿癥（含四氫生物蝶呤缺乏癥）

　　1.4萬元/年

　　大病保險(xiǎn)政策：

　　參保人員特殊疾病中的重大疾病門診和住院累計(jì)發(fā)生的自付費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，按報(bào)銷比例分二段累進(jìn)補(bǔ)償：起付標(biāo)準(zhǔn)至20萬元(含)以內(nèi)報(bào)銷50%，20萬元以上報(bào)銷60%。2019年的起付標(biāo)準(zhǔn)為17067元。

　　大病醫(yī)療保險(xiǎn)不需要單獨(dú)申請，醫(yī)保系統(tǒng)會自動結(jié)算。

　　重慶特病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　特殊疾病實(shí)行門診定點(diǎn)就醫(yī)。對患有惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療;腎功能衰竭病人的透析治療;腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療三類重大疾病的參保人員，可選擇2所醫(yī)院，其中1所三級醫(yī)院，作為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)院。

　　其他特殊疾病門診參保人員可選擇不超過2所醫(yī)院，二級和一級醫(yī)院各1所，特殊情況可換1所三級醫(yī)院，作為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)院;對患有3個以上病種的，可選擇3所定點(diǎn)醫(yī)院，其中1所三級醫(yī)院。