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2023-02-10
合肥市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理實施細(xì)則原文
更新時間：2023-02-10 10:18:15作者：智慧百科
合肥市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理實施細(xì)則
第一條為優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算管理，構(gòu)建政策規(guī)范統(tǒng)一、結(jié)算高效便捷的異地就醫(yī)醫(yī)保服務(wù)體系，根據(jù)《安徽省醫(yī)保局 安徽省財政廳關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2022〕103號）、《合肥市基本醫(yī)療保險辦法》（合肥市人民政府令第213號）等規(guī)定，結(jié)合實際制定本細(xì)則。
第二條本細(xì)則適用于本市基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）在市域外（不含境外，以下簡稱異地）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)服務(wù)和結(jié)算管理工作。
第三條下列人員可以申請異地就醫(yī)備案及直接結(jié)算。
?。ㄒ唬┊惖鼐幼∪藛T。包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等在市域外居住、生活、工作6個月以上的人員。
1.異地安置退休人員，指退休后在異地定居且戶籍遷入定居地的人員（含國有、集體企業(yè)內(nèi)退人員）。
2.異地長期居住人員，指長期在異地生活居住的人員。
3.常駐異地工作人員，指單位派駐異地工作的人員（含自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)干部）。
?。ǘ┡R時外出就醫(yī)人員。包括異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員、因工作或旅游等原因異地急診搶救人員和其他臨時外出就醫(yī)人員。
1.異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員，指所患疾病在我市內(nèi)最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含?？疲╇y以確診或無有效治療手段，需要轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的人員。
2.異地急診搶救人員，指突發(fā)疾病在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、搶救、留置觀察并收治入院治療（以下簡稱留觀）的人員。
3.其他臨時外出就醫(yī)人員，指在異地非急診搶救或不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件自行前往異地就醫(yī)的人員。
第四條參保人員可以按下列方式辦理異地就醫(yī)備案：
（一）異地居住人員?？梢酝ㄟ^醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)平臺（國家醫(yī)保服務(wù)平臺、國家異地就醫(yī)備案小程序、皖事通、安徽醫(yī)保公共服務(wù)平臺、安徽醫(yī)保微信公眾號、合肥醫(yī)保微信公眾號等）或向縣（市）、區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口申請備案。備案時應(yīng)提供有效身份證件（包括醫(yī)保電子憑證、身份證或社會保障卡，下同）、《合肥市異地就醫(yī)登記備案表》（附件1）和下列對應(yīng)材料或《合肥市異地就醫(yī)備案個人承諾書》（附件2）：
1.異地安置退休人員的戶口簿首頁及本人常住人口登記卡；
2.異地長期居住人員的長期居住認(rèn)定材料（居住證明）；
3.常駐異地工作人員的單位派出證明、異地工作單位證明或工作合同之一。
?。ǘ┡R時外出就醫(yī)人員。
1.異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員。符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的，憑有效身份證件在省、市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣（市）最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案。異地居住人員需要轉(zhuǎn)往備案地以外就醫(yī)的，憑備案地最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，通過醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)平臺辦理備案。
2.異地急診搶救人員。參保人員異地急診搶救的，異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按技術(shù)規(guī)范上傳急診搶救相關(guān)標(biāo)識，視同已備案。
3.其他不符合轉(zhuǎn)診條件臨時外出就醫(yī)人員可以在異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費用。
第五條 參保人員線上申請備案的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在2個工作日內(nèi)完成審核并反饋結(jié)果。在經(jīng)辦服務(wù)窗口申請備案的，符合條件的當(dāng)場辦結(jié)；不符合條件的，一并告知理由。
第六條 異地就醫(yī)備案有效期及變更按下列規(guī)定處理：
?。ㄒ唬﹤浒赣行?。異地居住人員備案信息長期有效。其中，以個人承諾備案的，當(dāng)次可按異地居住人員醫(yī)保待遇執(zhí)行，承諾人在承諾之日起1個月內(nèi)補齊備案材料的，備案信息轉(zhuǎn)為長期有效。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院自備案后12個月內(nèi)有效。參保人員在備案有效期內(nèi)根據(jù)病情需要可在就醫(yī)地多次就診。在備案有效期內(nèi)入院或出院的，當(dāng)次住院醫(yī)療費用視為在備案有效期內(nèi)。
異地就醫(yī)備案原則上在異地就醫(yī)前辦理。異地就醫(yī)出院結(jié)算前補辦備案的，視為有效備案，就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員直接結(jié)算該次住院醫(yī)療費用。
?。ǘ﹤浒缸兏．惖鼐幼∪藛T備案生效后原則上6個月內(nèi)不得申請變更。因退休安置地、居住地或工作地發(fā)生變化的，應(yīng)及時辦理變更手續(xù)；未變更的，按未備案處理。常駐異地工作人員工作單位發(fā)生變化或退休的，原備案自行終止。采用個人承諾備案的，不得辦理變更。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員需要轉(zhuǎn)往備案地以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)重新申請備案。參保人員因險種變化的，備案信息同步變更。
第七條 異地就醫(yī)直接備案到就醫(yī)的直轄市、地級市，參保人員根據(jù)病情選擇備案地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。其中，備案到海南省、西藏自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)就醫(yī)的，直接備案到省、自治區(qū)和兵團(tuán)。
第八條 異地就醫(yī)醫(yī)療費用按下列方式結(jié)算：
?。ㄒ唬┲苯咏Y(jié)算。參保人員憑有效身份證件在異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院、慢特病門診、職工醫(yī)保普通門診醫(yī)療費用等直接結(jié)算，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的異地就醫(yī)結(jié)算清單、醫(yī)療收費票據(jù)支付應(yīng)由個人承擔(dān)的費用。屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付后由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與其清算。
（二）手工報銷。因年度結(jié)算停機(jī)、信息系統(tǒng)故障等原因個人墊付的醫(yī)療費用，未辦理轉(zhuǎn)診備案以及未申請異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費用，以及不具備直接結(jié)算條件的慢特病門診和職工醫(yī)保普通門診等醫(yī)療費用，應(yīng)在下一個結(jié)算年度結(jié)束前，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。報銷時提供有效身份憑證、疾病診斷和費用支出材料（含病歷、處方、醫(yī)療費用發(fā)票、出院小結(jié)、醫(yī)用材料產(chǎn)地信息、費用明細(xì)清單等）。
第九條 參保人員在備案地就醫(yī)符合規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸢聪铝幸?guī)定支付：
?。ㄒ唬┊惖鼐幼∪藛T。參保職工普通門診、慢特病門診和住院醫(yī)療費用，參保居民慢特病門診、住院醫(yī)療費用按本市相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中，慢特病門診實行病種年度支付限額下?lián)嵵Ц?，一個年度內(nèi)在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按就醫(yī)最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。
?。ǘ┡R時外出就醫(yī)人員。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在本市最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上相應(yīng)調(diào)整：
1.職工醫(yī)保。辦理異地就醫(yī)備案的、異地急診搶救的參保職工，醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)不變，支付比例降低10個百分點。其他臨時外出就醫(yī)人員起付標(biāo)準(zhǔn)增加1倍，支付比例降低20個百分點；大病保險分段支付比例分別降低10個百分點。
2.居民醫(yī)保。辦理異地就醫(yī)備案的、異地急診搶救的參保居民（不含參保大學(xué)生），在市外省內(nèi)就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)增加1倍，支付比例降低5個百分點；在省外就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)次住院總費用20%計算（不足2000元的按照2000元計算，最高不超過1萬元），支付比例降低10個百分點。其他臨時外出就醫(yī)的參保居民，在省內(nèi)、省外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院相應(yīng)支付政策基礎(chǔ)上，支付比例、保底報銷比例、大病保險分段支付比例分別再降低10個百分點。
（三）其他規(guī)定。
1.參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等執(zhí)行合肥市醫(yī)保政策規(guī)定。跨省異地就醫(yī)手工報銷，省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算、手工報銷執(zhí)行合肥市醫(yī)保目錄、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額等規(guī)定。
2.異地居住人員在備案地、參保地雙向享受醫(yī)保待遇，即異地居住人員在備案有效期內(nèi)回參保地就醫(yī)的，按規(guī)定享受本地相應(yīng)醫(yī)保待遇。異地居住人員使用個人承諾方式備案的，需在承諾之日起1個月內(nèi)補齊備案材料后享受雙向就醫(yī)醫(yī)保待遇。
3.對無第三方責(zé)任的外傷醫(yī)療費用，經(jīng)參保人員本人或授權(quán)委托人簽署無第三責(zé)任個人承諾書后，可按急救搶救納入異地就醫(yī)直接結(jié)算，由就醫(yī)地醫(yī)保部門納入核查范圍。
4.異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對住院期間確因病情需要到其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到定點零售藥店購藥的，需提供《住院期間外院檢查治療或定點零售藥店購藥單》（附件4），加蓋定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險辦公室印章，相關(guān)費用納入本次住院費用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。
5.異地急診、搶救、留觀并收治入院治療和門急診、搶救、留觀治療無效死亡的，所發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用合并計算，按一次住院處理。
6.省內(nèi)異地就醫(yī)符合“省內(nèi)大病無異地”規(guī)定的，執(zhí)行相應(yīng)的待遇保障政策。
第十條 參保大學(xué)生異地就醫(yī)由高校負(fù)責(zé)辦理備案手續(xù)。學(xué)生向?qū)W校醫(yī)保經(jīng)辦部門申請轉(zhuǎn)診或異地就醫(yī)，學(xué)校醫(yī)保經(jīng)辦部門備案后上傳至市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
參保大學(xué)生放假、休學(xué)、外出社會實踐活動等發(fā)生的異地就醫(yī)費用，按我市相應(yīng)級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
大學(xué)生異地就醫(yī)前、就醫(yī)中辦理備案手續(xù)的，可以聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；未提前辦理備案手續(xù)的，醫(yī)療費用先由個人墊付，醫(yī)療終結(jié)后，攜帶出院小結(jié)、費用明細(xì)清單、住院醫(yī)療費用發(fā)票等材料向?qū)W校醫(yī)保經(jīng)辦部門申請，由學(xué)校醫(yī)保經(jīng)辦部門到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
大學(xué)生因病休學(xué)期間辦理慢特病門診治療手續(xù)的，可在居住地選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為慢特病門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十一條 參保人員應(yīng)遵守就醫(yī)地醫(yī)保管理規(guī)定，配合參保地、就醫(yī)地醫(yī)保管理部門做好異地就醫(yī)管理工作。
參保人員、參保單位、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取欺詐手段套取、騙取醫(yī)?；?，已報銷的醫(yī)藥費用予以追回，并按照相關(guān)規(guī)定給予處理。
第十二條 各級醫(yī)保經(jīng)辦部門要持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)備案服務(wù)，加強(qiáng)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理，嚴(yán)格執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。
第十三條 本辦法自2023年1月1日起施行，有效期3年。國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。