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　　第一章??總??則

　　第一條??為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》（陜政辦發(fā)〔2022〕2號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。

　　第二條??本細(xì)則適用于咸陽(yáng)市職工醫(yī)保參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工）在普通門(mén)診就診過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（不含門(mén)診大額慢性病、門(mén)診特殊病及產(chǎn)前檢查費(fèi)用）的管理。

　　第三條??本細(xì)則所稱(chēng)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用是指職工門(mén)診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和價(jià)格政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

　　本細(xì)則所稱(chēng)的門(mén)診待遇起付線，是指職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就診購(gòu)藥時(shí)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照本細(xì)則由統(tǒng)籌基金支付前，職工個(gè)人自付的金額。

　　本細(xì)則所稱(chēng)的統(tǒng)籌基金支付比例，是指職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就診購(gòu)藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照本細(xì)則由統(tǒng)籌基金支付的比例。

　　本細(xì)則所稱(chēng)的統(tǒng)籌基金支付限額，是指職工在一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就診購(gòu)藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照本細(xì)則由統(tǒng)籌基金支付的最高金額。

　　第四條??本細(xì)則遵循統(tǒng)籌共濟(jì)、保障基本、平穩(wěn)過(guò)渡、政策連續(xù)的基本原則。

　　第二章??個(gè)人賬戶管理

　　第五條??繼續(xù)保留個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。歷年結(jié)余按照個(gè)人賬戶支付有關(guān)規(guī)定使用。

　　第六條??在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；經(jīng)認(rèn)定符合咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的退休人員（含靈活就業(yè)退休人員）個(gè)人賬戶按照每人每月75元?jiǎng)澣搿?/span>在職轉(zhuǎn)退休，從醫(yī)保認(rèn)定退休完成當(dāng)月起為其變更個(gè)人賬戶劃入額度（已劃撥個(gè)人賬戶的除外）。個(gè)人賬戶劃入額度按照國(guó)家和省上政策要求，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　第七條??職工終止基本醫(yī)保關(guān)系后，屬跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，個(gè)人賬戶隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)；其余情況個(gè)人賬戶余額一次性撥至用人單位或個(gè)人金融賬戶，撥至用人單位的，由用人單位負(fù)責(zé)支付給本人或其合法繼承人，不得截留和挪用。

　　第八條??個(gè)人賬戶主要用于支付下列費(fèi)用：

　?。ㄒ唬?span style="color:#E53333;">職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

　?。ǘ?span style="color:#E53333;">職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　?。ㄈ?span style="color:#E53333;">職工本人及其配偶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的生育醫(yī)療費(fèi)用。

　　第九條??個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、健康體檢、養(yǎng)生保健消費(fèi)以及其他不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。

　　第三章??門(mén)診共濟(jì)保障待遇

　　第十條??單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，用于建立健全職工門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提高職工普通門(mén)診保障待遇水平。

　　第十一條??職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。

　　第十二條??參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付:

　　（一）普通門(mén)診待遇起付線為260元；

　?。ǘ┰诼毬毠て胀ㄩT(mén)診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）70%、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，退休人員支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)提高5%。進(jìn)入大額醫(yī)療補(bǔ)助后報(bào)銷(xiāo)比例相同，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分納入大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

　　適時(shí)將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門(mén)診保障范圍。推進(jìn)普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方可在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，按開(kāi)具外配處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診支付比例結(jié)算。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。

　　第十三條??職工享受住院醫(yī)療待遇期間，不享受普通門(mén)診待遇。職工普通門(mén)診與門(mén)診慢特病、特殊藥品待遇有交叉時(shí)，優(yōu)先使用門(mén)診慢特病、特殊藥品待遇，不得重復(fù)享受。

　　第十四條??一個(gè)自然年度內(nèi)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付限額在職職工為1500元、退休職工為1700元。

　　第十五條??統(tǒng)籌基金支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的金額納入職工個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額管理。

　　第十六條??職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌不予支付的范圍：

　?。ㄒ唬?yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

　?。ǘ?yīng)由第三方負(fù)擔(dān)的；

　?。ㄈ?yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

　?。ㄋ模┰诰惩饩歪t(yī)的。

　　第四章??費(fèi)用結(jié)算

　　第十七條??職工門(mén)診就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，憑本人醫(yī)保憑證按照下列規(guī)定辦理：

　　屬于統(tǒng)籌基金支付的金額，參保人員憑電子憑證、社會(huì)保障卡或居民身份證，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)直接結(jié)算。

　　屬于個(gè)人支付的，從個(gè)人賬戶中劃扣；個(gè)人賬戶不足支付的，由職工個(gè)人自付。

　　第十八條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)從個(gè)人賬戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支付的記賬醫(yī)療費(fèi)用，按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月結(jié)算一次，每月20日前支付上月應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用總額的95%，其余5%留待年終綜合考核后按考核規(guī)定予以支付。

　　第十九條??退休異地安置人員、長(zhǎng)期駐外工作人員、異地備案人員，在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、報(bào)銷(xiāo)。就醫(yī)時(shí)未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的憑醫(yī)保憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷(xiāo)。

　　參保人員急診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)不受異地就醫(yī)備案限制。

　　第五章??經(jīng)辦服務(wù)管理

　　第二十條??職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付參保人員門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算范圍。

　　第二十一條??建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。

　　充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，嚴(yán)厲打擊各類(lèi)欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

　　第二十二條??健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院人次比、大型檢查陽(yáng)性率、配藥率等指標(biāo)納入醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議范圍，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。

　　第六章??保障措施

　　第二十三條??建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益。市級(jí)各相關(guān)部門(mén)要夯實(shí)工作責(zé)任，完善工作措施，抓好工作落實(shí)；各縣（市、區(qū)）要落實(shí)屬地職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)所屬部門(mén)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作指導(dǎo)，及時(shí)有效解決改革推進(jìn)過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題。

　　第二十四條??市醫(yī)療保障部門(mén)牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制工作，完善相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦流程，根據(jù)基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整門(mén)診共濟(jì)保障待遇標(biāo)準(zhǔn)；市衛(wèi)生健康部門(mén)根據(jù)參保人員就醫(yī)需求合理配置醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；市財(cái)政部門(mén)要做好醫(yī)?；鸬谋Ｕ虾捅O(jiān)管工作；市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)要做好退休人員基本養(yǎng)老保險(xiǎn)平均水平的統(tǒng)計(jì)測(cè)算工作。各縣（市、區(qū)）要做好門(mén)診共濟(jì)保障改革的支持保障工作。

　　第二十五條??充分發(fā)揮各級(jí)門(mén)戶網(wǎng)站、公眾號(hào)、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作用，及時(shí)、準(zhǔn)確提供政策宣傳和引導(dǎo)，全面準(zhǔn)確解讀政策，提高醫(yī)保政策知曉率。各縣（市、區(qū)）政府和相關(guān)部門(mén)要建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

　　第七章 ?附??則

　　第二十六條??本細(xì)則自2023年1月1日起執(zhí)行。原有文件中與本細(xì)則不一致的，按本細(xì)則執(zhí)行。

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