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2023-01-31
南京職工醫(yī)保零星報銷指南（條件+流程+材料+地點+時間）
更新時間：2022-03-30 23:54:44作者：未知
一、辦理條件
參加南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員符合下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費，可辦理零星報銷：
1、因異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作(學習)辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)后，在駐地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用;
2、辦理異地轉診登記備案手續(xù)后，在備案地定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用;
3、參保人員出差、探親、旅游等在異地突發(fā)急病的;
4、參保人員因急癥在門診搶救后轉住院、死亡、放棄治療在家死亡(一般10天之內(nèi))的，在門診發(fā)生的搶救醫(yī)療費;
5、用人單位職工、靈活就業(yè)人員自中斷或未足額繳費之月起，三個月內(nèi)補足欠費的，欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用;
6、單位新進人員辦理參保登記手續(xù)按規(guī)定繳費的，辦理參保登記手續(xù)次月起發(fā)生的醫(yī)療費用;
7、流動就業(yè)、轉移接續(xù)人員基本醫(yī)療保險繳費中斷三個月內(nèi)，按時足額補繳中斷期間基本醫(yī)療保險費的，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用;
8、職工醫(yī)保退休待批期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用;
9、住院期間確診病種為“門特”范圍的，個人負擔的住院起付標準，或通過門診檢查確診所患病種為“門特”范圍的，個人負擔的門診檢查確診費;
10、因第三人侵權行為造成傷病，經(jīng)法律文書證實應由本人承擔的醫(yī)療費用;
11、經(jīng)相關職能部門鑒定或核實，不屬于工傷保險或生育保險基金支付范圍，屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用;
12、辦理醫(yī)?？ㄔ诘怯?掛失)至發(fā)卡期間的醫(yī)療費用;
13、靈活就業(yè)人員異地生育的醫(yī)療費用。
二、經(jīng)辦流程
申請人、用人單位經(jīng)辦人員遞交申請材料(靈活就業(yè)人員申請材料由區(qū)社會保險經(jīng)辦機構匯總)→社會保險經(jīng)辦機構受理，審核申請材料→打印《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險零星報銷登記表》反饋申請人、用人單位(區(qū)社會保險經(jīng)辦機構)經(jīng)辦人員，完成報銷。
三、辦理要點
1、異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作(學習)人員、異地轉診人員，需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù);
2、未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，直接到參保地外異地就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險、大病保險支付比例在本市相應支付比例基礎上降低20個百分點，降低部分納入大病保險保障范圍。如因突發(fā)急、危、重病搶救或醫(yī)療機構認為需立即治療并出具急診診斷證明(或急診病歷)的，在非參保地醫(yī)療機構發(fā)生的急診醫(yī)療費用報銷不降低基金支付比例。
3、單位職工、靈活就業(yè)人員欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用申請零星報銷的，須在三個月內(nèi)補足欠費。
4、流動就業(yè)、轉移接續(xù)人員基本醫(yī)療保險繳費中斷的，應在三個月內(nèi)補繳中斷期間基本醫(yī)療保險費。
5、參保人員在申請基本醫(yī)療費用報銷時，已享受其他統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(居民醫(yī)保、新農(nóng)合)待遇的，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險的待遇補差;已享受非政府辦社會保險待遇(商業(yè)保險、醫(yī)療互助等)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇，但合計報銷金額不得超過醫(yī)療費用總額。
6、參保人員醫(yī)療費用票據(jù)遺失的，需到就診醫(yī)療機構復印票據(jù)存根聯(lián)或醫(yī)療機構開具具備財務票據(jù)基本要素(姓名、收費項目、規(guī)格型號、單位、數(shù)量、單價、金額、金額合計、就診時間等)的遺失證明，加蓋醫(yī)療機構財務(收費)公章，并附帶單位情況說明或個人承諾書(承諾票據(jù)原件未在任何形式保險機構、單位用于報銷或賠償);發(fā)票有修改的，需在修改處加蓋醫(yī)療機構財務(收費)公章。
7、由于第三人侵權行為造成傷病的，參保人員提供用人單位確認或個人出具的事情經(jīng)過說明;相關部門認定材料(交管部門的交通事故責任認定書、公安部門出具的出警記錄及事故陳述、公安或司法部門出具的證明材料);身份證、社會保障卡的正反面復印件。經(jīng)核查，參保人承擔部分責任的，醫(yī)療費用按其所承擔的責任比例進行報銷。第三人100%責任的，醫(yī)療費用依法由第三人負擔，基本醫(yī)療保險不予報銷。
四、申請材料
1、醫(yī)保票據(jù)，異地就醫(yī)的提供醫(yī)院收費票據(jù);
2、醫(yī)療費用明細清單;
3、門診病歷;
4、出院小結(出院記錄);
5、死亡的，提供死亡證明復印件;
6、結婚證，準生證(三胎及以上)等其他相關證明材料。
五、辦理地點
市社會保險經(jīng)辦機構、江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、溧水區(qū)、高淳區(qū)、江北新區(qū)社會保險經(jīng)辦機構。
六、受理時間
工作日均可受理。