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《關(guān)于深入開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的實(shí)施方案》的實(shí)施細(xì)則

　　第一條 以下參保人員按規(guī)定參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)：

　?。ㄒ唬┰趪?guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶等單位參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

　?。ǘ┰趥€(gè)人窗口參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。

　　第二條 已辦理本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記的單位和個(gè)人，視為已辦理本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保登記，參保單位及個(gè)人無(wú)需專門辦理長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保登記。?

　　第三條 參保人員申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定的，應(yīng)當(dāng)滿足在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月的條件，并提供診斷證明、病歷和檢查報(bào)告等相關(guān)佐證材料。

　　第四條 本市民政部門老年人護(hù)理補(bǔ)貼發(fā)放對(duì)象資格認(rèn)定，以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人入住評(píng)估可參考使用，或探索采信醫(yī)保部門評(píng)定結(jié)果。民政部門也可以依托醫(yī)保部門失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)定機(jī)構(gòu)等開(kāi)展相關(guān)評(píng)估，具體辦法另行制定。

　　第五條 參保人員對(duì)初次評(píng)定結(jié)論不認(rèn)同的可以提出異議復(fù)評(píng)。各部門、機(jī)構(gòu)在協(xié)議管理、監(jiān)督檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)參保人員失能狀態(tài)發(fā)生變化，或參保人員被實(shí)名舉報(bào)的，按程序組織開(kāi)展?fàn)顟B(tài)復(fù)評(píng)。通過(guò)建立失能評(píng)定專家?guī)斓男问介_(kāi)展異議復(fù)評(píng)和狀態(tài)復(fù)評(píng)。復(fù)評(píng)結(jié)論為最終結(jié)論。

　　第六條 有以下情形之一的，不符合失能評(píng)定申請(qǐng)條件：

　?。ㄒ唬┥暾?qǐng)當(dāng)月未繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的；

　?。ǘ┙?jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)未滿6個(gè)月的；

　　（三）距上次生效評(píng)定結(jié)論作出之日起，未滿6個(gè)月的。

　　第七條 失能評(píng)定機(jī)構(gòu)及評(píng)定人員應(yīng)當(dāng)客觀、公正進(jìn)行評(píng)定工作。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)不可同時(shí)作為失能評(píng)定機(jī)構(gòu)。同一失能評(píng)定人員不可兼任失能評(píng)定專家?guī)烊藛T，且在同一評(píng)定案件中，只可承擔(dān)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定、復(fù)核兩者之一，不可兼任。與評(píng)定對(duì)象有親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)回避。

　　第八條 參保人員自參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)次月起，可以申請(qǐng)失能評(píng)定。通過(guò)失能評(píng)定達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，自作出評(píng)定結(jié)論次月起享受本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)待遇。中斷繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的，中斷享受相關(guān)待遇；恢復(fù)正常繳費(fèi)的，自恢復(fù)繳費(fèi)次月起享受相關(guān)待遇。

　　第九條 參保人員因死亡、狀態(tài)復(fù)評(píng)后不符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)、入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受住院治療等情形不符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇條件的，定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理待遇暫停或終止手續(xù)。

　　第十條 未納入本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，以及超過(guò)本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)最高支付限額的費(fèi)用，由參保人員自行負(fù)擔(dān)。居家護(hù)理不足一個(gè)月的，按天結(jié)算。

　　第十一條 穩(wěn)妥做好經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的銜接，確保參保人員精準(zhǔn)享受相關(guān)待遇。

　　第十二條 申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)時(shí)，具有獨(dú)立法人資格的本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（含嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體以本市衛(wèi)生健康、編制、市場(chǎng)監(jiān)管、審批等部門相關(guān)資質(zhì)以及民政備案為準(zhǔn)。運(yùn)營(yíng)本市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的機(jī)構(gòu)主要是指納入我市社會(huì)化運(yùn)營(yíng)或社會(huì)力量興辦社區(qū)老年日間照料服務(wù)中心名單，并與街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）或區(qū)級(jí)民政簽訂運(yùn)營(yíng)合同，且經(jīng)民政部門評(píng)估合格的獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)。

　　第十三條 經(jīng)符合市人社局、市衛(wèi)生健康委相關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)合格并頒發(fā)結(jié)業(yè)證書的養(yǎng)老護(hù)理員、病患護(hù)理員、健康照護(hù)員、醫(yī)療護(hù)理員等，可以按規(guī)定納入定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)人員管理。

　　第十四條 專業(yè)照護(hù)人員在開(kāi)展居家護(hù)理服務(wù)時(shí)，每名專業(yè)照護(hù)人員照護(hù)重度失能人員人數(shù)應(yīng)在5人至10人之間。專業(yè)照護(hù)人員和親情照護(hù)人員不可兼任。

　　第十五條 定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)可單獨(dú)或同時(shí)提供機(jī)構(gòu)護(hù)理或者居家護(hù)理服務(wù)。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在系統(tǒng)中限定定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)所能提供的服務(wù)形式，并對(duì)專業(yè)照護(hù)人員、親情照護(hù)人員進(jìn)行標(biāo)識(shí)管理。

　　第十六條 納入定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)管理且申請(qǐng)開(kāi)展機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)設(shè)置相對(duì)獨(dú)立管理的護(hù)理病區(qū)和護(hù)理床位，可將內(nèi)科、老年病學(xué)科、臨終關(guān)懷科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、安寧療護(hù)等相關(guān)科室的部分病區(qū)作為護(hù)理病區(qū)，部分床位作為護(hù)理床位。

　　第十七條 定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向社會(huì)公示本機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格。已納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，不得向參保人員重復(fù)收取。

　　第十八條 定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)建立護(hù)理服務(wù)的檔案并加強(qiáng)管理。提供機(jī)構(gòu)護(hù)理或居家護(hù)理服務(wù)，應(yīng)合理制定護(hù)理服務(wù)計(jì)劃并簽訂協(xié)議，并將護(hù)理服務(wù)計(jì)劃報(bào)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，明確相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目、內(nèi)容、頻次、時(shí)間，以及雙方權(quán)利義務(wù)。

　　第十九條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)主要包括：

　?。ㄒ唬┲贫ㄩL(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦意見(jiàn)，定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、失能評(píng)定機(jī)構(gòu)及其人員協(xié)議考核管理辦法，建立退出機(jī)制；

　　（二）委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的招標(biāo)、監(jiān)督與管理；

　　（三）指導(dǎo)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)規(guī)范；

　　（四）公開(kāi)招標(biāo)確定失能評(píng)定機(jī)構(gòu)，組織委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)，簽訂服務(wù)協(xié)議，統(tǒng)籌做好協(xié)議管理工作；

　?。ㄎ澹╅L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用劃撥和清算工作；

　?。┪薪?jīng)辦機(jī)構(gòu)考核工作；

　?。ㄆ撸┢渌?jīng)辦服務(wù)管理工作。

　　第二十條 委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦業(yè)務(wù)主要包括：

　?。ㄒ唬╅_(kāi)展政策咨詢、受理投訴舉報(bào)、開(kāi)展評(píng)定人員規(guī)范化培訓(xùn)；

　?。ǘ┌匆?guī)定確定定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)，具體實(shí)施日常協(xié)議管理工作；

　?。ㄈ┒c(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)和失能評(píng)定機(jī)構(gòu)人員實(shí)名制管理；

　　（四）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用審核、結(jié)算等工作；

　?。ㄎ澹┒c(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)和失能評(píng)定機(jī)構(gòu)日常巡查、抽查隨訪、滿意度調(diào)查等工作；

　?。┒c(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、失能評(píng)定機(jī)構(gòu)考核清算等工作；

　?。ㄆ撸╅L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)檔案管理；

　?。ò耍┢渌薪?jīng)辦的業(yè)務(wù)。

　　第二十一條 符合國(guó)家和我市相關(guān)規(guī)定的第三方社會(huì)力量可以按程序參加委托經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵(lì)同一保險(xiǎn)集團(tuán)公司整合資源參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

　　第二十二條 委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，設(shè)立單獨(dú)的服務(wù)場(chǎng)所、服務(wù)設(shè)施等，并按照一定比例匹配經(jīng)辦管理人員。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得在服務(wù)場(chǎng)所從事商業(yè)保險(xiǎn)銷售活動(dòng)。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦中應(yīng)兌現(xiàn)投標(biāo)文件中相關(guān)承諾，切實(shí)提升服務(wù)效能。

　　第二十三條 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、失能評(píng)定機(jī)構(gòu)應(yīng)依法進(jìn)行稅務(wù)登記，結(jié)算時(shí)應(yīng)按規(guī)定提供增值稅普通發(fā)票（含電子發(fā)票）、住院（門診）醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)或醫(yī)療專用發(fā)票等規(guī)范票據(jù)，并提供服務(wù)明細(xì)清單。

　　第二十四條 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)單位繳費(fèi)部分由市財(cái)政部門根據(jù)市醫(yī)療保障部門提供的參保繳費(fèi)人數(shù)從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按月劃入財(cái)政專戶，個(gè)人繳費(fèi)部分由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助資金中按月上解財(cái)政專戶。

　　第二十五條 定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，上傳參保人員護(hù)理服務(wù)費(fèi)用明細(xì)及相關(guān)資料。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)完成機(jī)構(gòu)上傳的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用審核和支付。

　　第二十六條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)留一定比例委托經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)作為服務(wù)質(zhì)量保證金，于年終考核后結(jié)算。支付定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、失能評(píng)定機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)留一定比例作為服務(wù)質(zhì)量保證金，于年終考核后結(jié)算。

　　第二十七條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐步建立委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量管理。

　　第二十八條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完善定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、失能評(píng)定機(jī)構(gòu)及其人員協(xié)議考核管理辦法，重點(diǎn)明確激勵(lì)與退出機(jī)制，考核結(jié)果與服務(wù)質(zhì)量保障金和協(xié)議續(xù)簽掛鉤。

　　第二十九條?委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立運(yùn)行分析、日常巡查、投訴舉報(bào)等管理制度，通過(guò)抽查隨訪、滿意度調(diào)查等手段，加強(qiáng)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、失能評(píng)定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。

　　第三十條 健全基金監(jiān)管機(jī)制，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段。加快推進(jìn)人臉識(shí)別、衛(wèi)星定位、“互聯(lián)網(wǎng)+”等創(chuàng)新技術(shù)在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金監(jiān)管和協(xié)議管理工作中的應(yīng)用。

　　第三十一條 市醫(yī)療保障局會(huì)同相關(guān)部門另行制定親情照護(hù)管理辦法、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)能力分類管理制度和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)派單管理制度等配套政策措施。

　　第三十二條 本細(xì)則由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十三條 本細(xì)則自2023年1月1日起施行，2027年12月31日廢止，有效期5年。