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　　2023年度杭州西湖益聯(lián)保理賠比例

　　01、享受待遇條件

　　按規(guī)定足額繳納杭州市“西湖益聯(lián)?！鄙虡I(yè)補充醫(yī)療保險（以下簡稱“西湖益聯(lián)保”）保費的浙江省本級和杭州市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，在享受浙江省本級和杭州市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（包括但不限于基本醫(yī)療保險、大病保險等，下同）待遇的基礎(chǔ)上享受“西湖益聯(lián)保”待遇。

　　02、待遇種類

　　責任一：醫(yī)保目錄內(nèi)合規(guī)自付補充醫(yī)療保障

　　在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院或規(guī)定病種門診診療期間，發(fā)生的符合基本醫(yī)保、大病保險目錄內(nèi)，在扣除基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等基金后，由個人負擔的合規(guī)自付醫(yī)療費用（含基本醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品、診療服務(wù)項目和醫(yī)用材料需個人先行自付的費用）?？鄢甓壤塾?.1萬元起付線后，1.1萬-1.6萬元區(qū)間報銷比例30%；1.6萬-2.8萬元區(qū)間報銷比例60%；2.8萬元以上報銷比例80%，年度累計最高支付限額為120萬元。（已享受本市醫(yī)療救助的對象，起付線為0.75萬元，0.75萬元以上部分費用按80%比例報銷。）

　　責任二：自費藥品、診療項目及醫(yī)用材料補充醫(yī)療保障

　　責任二-1：在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院和規(guī)定病種門診診療期間（不含藥店購藥），發(fā)生的合理治療所需的醫(yī)保目錄外藥品費用、醫(yī)保目錄內(nèi)超醫(yī)保報銷適應(yīng)癥范圍的自費藥品費用。（醫(yī)保目錄外藥品須符合保障指定藥品目錄，詳見附件：責任二醫(yī)保目錄外藥品清單）在扣除年度累計0.5萬元起付線后，0.5萬-1萬元區(qū)間報銷比例30%；1萬-3.3萬元區(qū)間報銷比例55%；3.3萬元以上報銷比例75%，年度累計最高支付限額為100萬元。

　　責任二-2：在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間發(fā)生的符合臨床診療規(guī)范，合理且必需的基本醫(yī)療保險目錄外診療項目、醫(yī)用材料費用及醫(yī)保目錄內(nèi)超基本醫(yī)療保險限定支付條件的自費診療項目、醫(yī)用材料費用。（不含特需服務(wù)、整形美容類項目）在扣除年度累計0.5萬元起付線后，0.5萬-1萬元區(qū)間報銷比例30%；1萬元以上50%，年度累計最高支付限額為20萬元。

　　責任二價格合理性要求：自費藥品和自費醫(yī)用材料須符合浙江省藥械采購平臺集中采購范圍和價格標準，其中單價5000元以上的自費藥品不列入本項賠付責任。對于納入醫(yī)保支付范圍但單項費用超過醫(yī)保支付限額的醫(yī)用材料，其6萬元以內(nèi)部分扣除醫(yī)保支付限額后納入相應(yīng)責任賠付。診療項目價格須符合浙江省醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄內(nèi)的標準。

　　責任三：特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品、耗材、診療項目醫(yī)療保障

　　責任三-1：被保險人按規(guī)定在醫(yī)療機構(gòu)診療后，由具有該類疾病診療資質(zhì)的醫(yī)師根據(jù)基因檢測等相關(guān)結(jié)果，實施治療所發(fā)生的創(chuàng)新藥品等診療高額費用，但須符合目錄所附可報的創(chuàng)新藥品、耗材、診療項目列明的目錄清單適應(yīng)癥。（詳見附件：責任三特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品、耗材等醫(yī)療保障目錄清單，對于已納入醫(yī)保范圍的適應(yīng)癥或本產(chǎn)品責任二已賠付的，不在本保障范圍）在扣除年度累計1萬元起付線后，按60%比例報銷，年度累計最高支付限額為50萬元。

　　責任三-2：被保險人因惡性腫瘤在具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的，合理且必要的定位及制定放療計劃費用，以及實施質(zhì)子、重離子放射治療費用。在扣除年度累計1萬元起付線后，按60%比例報銷，年度累計最高支付限額為15萬元。

　　責任四：罕見病專項藥品醫(yī)療保障

　　被保險人按規(guī)定在醫(yī)療機構(gòu)診療后，由具有該類罕見病診療資質(zhì)的醫(yī)師診斷及實施治療所發(fā)生的專項保障藥品費用（符合浙江省罕見病用藥保障藥品，并經(jīng)省罕見病用藥保障基金、杭州市大病保險基金、本保險責任一報銷金額可抵扣免賠額，剩余部分費用納入本項責任賠付）。（罕見病專項藥品須符合保障指定藥品，詳見附件：責任四罕見病專項藥品清單）扣除年度累計1萬元起付線后，按60%比例進行給付，年度累計最高支付限額為15萬元。

　　以上責任特別說明：

　　1、倡導和鼓勵參保人連續(xù)投保，對新投?；蛴兄袛嗤侗５姆沁B續(xù)參保人員責任一、責任二及責任三的各檔報銷比例均下降10個百分點。

　　2、責任二價格合理性要求：自費藥品和自費醫(yī)用材料須符合浙江省藥械采購平臺集中采購范圍和價格標準，其中單價5000元以上的自費藥品不列入本項賠付責任。對于納入醫(yī)保支付范圍但單項費用超過醫(yī)保支付限額的醫(yī)用材料，其6萬元以內(nèi)部分扣除醫(yī)保支付限額后納入相應(yīng)責任賠付。診療項目價格須符合浙江省醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄內(nèi)的標準。

　　3、各類分項責任按列表單獨累計起付線。

　　更多詳細理賠內(nèi)容請看：《西湖益聯(lián)保2023理賠須知》、2023年度杭州西湖益聯(lián)保參保指南（時間+條件+費用）