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　　因下列情形之一，造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，河北冀惠保不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　(1)住院醫(yī)療費(fèi)用的下列任一情形：

　　①河北省及所轄各地市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

　　②生育原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用。

　?、圻z傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙(依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》(ICD-10)確定)導(dǎo)致的住院醫(yī)療費(fèi)用。

　?、鼙槐ｋU(xiǎn)人因生效日前已患本產(chǎn)品“住院醫(yī)療費(fèi)用既往癥約定”中的疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致的住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　(2)特定高額藥品費(fèi)用的下列任一情形：

　?、偎幤诽幏降拈_(kāi)具與本產(chǎn)品《》的支付范圍不符。

　?、谖丛诒井a(chǎn)品約定的醫(yī)院或藥店購(gòu)買(mǎi)的藥品，或每次藥品處方超過(guò)壹個(gè)月的部分的藥品費(fèi)用。

　　③藥品處方的開(kāi)具與國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說(shuō)明書(shū)中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險(xiǎn)人所患疾病符合使用特定藥物的指征。

　?、鼙槐ｋU(xiǎn)人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對(duì)藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費(fèi)用(耐藥：指以下兩種情況之一 ：實(shí)體腫瘤病灶按照RECIST(實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn))出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥。非實(shí)體腫瘤(包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤)在臨床上常無(wú)明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的指南規(guī)范，對(duì)患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測(cè)等結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論，即定義為耐藥。)

　?、荼槐ｋU(xiǎn)人符合慈善援助用藥申請(qǐng)，但因被保險(xiǎn)人未提交相關(guān)申請(qǐng)或者提交的申請(qǐng)材料不全，導(dǎo)致援助項(xiàng)目申請(qǐng)未通過(guò)而發(fā)生的藥品費(fèi)用;被保險(xiǎn)人通過(guò)援助審核，但因被保險(xiǎn)人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險(xiǎn)人自愿放棄本合同項(xiàng)下適用的保險(xiǎn)權(quán)益。

　?、捱z傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，主動(dòng)吸食或注射毒品，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙(依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》(ICD-10)確定)導(dǎo)致的藥品費(fèi)用(不含《冀惠保特定高額藥品目錄》中的適應(yīng)癥)。

　　⑦被保險(xiǎn)人因生效日前已患本產(chǎn)品“特定高額藥品費(fèi)用既往癥約定”中的疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致的特定高額藥品費(fèi)用。

　?、啾槐ｋU(xiǎn)人未經(jīng)保險(xiǎn)公司處方審核通過(guò)的特定高額藥品用藥，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)相應(yīng)賠付責(zé)任。

　　(3)本產(chǎn)品保險(xiǎn)條款中的其他責(zé)任免除情形。

　　關(guān)于被保險(xiǎn)人既往癥的約定

　　(1)住院醫(yī)療醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用(保障責(zé)任一)：被保險(xiǎn)人在產(chǎn)品生效已患如下疾病并因此導(dǎo)致在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，本產(chǎn)品不予賠付。具體重大疾病包含：

　?、倌[瘤：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤);

　?、诟文I疾病：腎功能不全;肝硬化、肝功能不全;

　?、坌哪X血管及糖脂代謝疾病類(lèi)：缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級(jí)及以上)，腦血管疾病(腦梗死、腦出血)，高血壓病(III期)，糖尿病且伴有并發(fā)癥;

　?、芊尾考膊☆?lèi)：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;

　　⑤其他疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡;癱瘓;感染艾滋病毒或患艾滋病;再生障礙性貧血;潰瘍性結(jié)腸炎。

　?、捱z傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙(依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》(ICD-10)確定)導(dǎo)致的住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　(2)特定高額藥品費(fèi)用(保障責(zé)任二)：被保險(xiǎn)人在產(chǎn)品生效(2021年1月11日)前如已患有下列疾病或已存在患下列疾病的病前癥狀，并因此疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生特定高額藥品費(fèi)用，本產(chǎn)品不予支付。

　?、倌[瘤類(lèi)：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)。

　?、诤币?jiàn)病及其他：血小板減少癥，高苯丙氨酸血癥，肢端肥大癥，HIV感染病史。

　　關(guān)于使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的約定

　　(1)被保險(xiǎn)人未使用所屬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)先行報(bào)銷(xiāo)結(jié)算的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　(2)所屬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：指河北省及所轄各地市基本醫(yī)療保險(xiǎn)(職工、居民)參保人所屬的，包括但不限于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療困難救助保險(xiǎn)等政府舉辦的保險(xiǎn)。

　　(3)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地變更：保險(xiǎn)期間內(nèi)，由于工作等原因，被保險(xiǎn)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)至河北省以外地區(qū)的，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，可向本產(chǎn)品申請(qǐng)理賠，申請(qǐng)時(shí)須同時(shí)提供被保險(xiǎn)人購(gòu)買(mǎi)本產(chǎn)品時(shí)是河北省及所轄各地市(職工、居民)參保人的有效證明。

　　6.關(guān)于異地報(bào)銷(xiāo)的約定：已辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案的，在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)(僅限中國(guó)大陸境內(nèi)的二級(jí)以上社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)公立醫(yī)院)就醫(yī)，可正常申請(qǐng)理賠;未經(jīng)備案轉(zhuǎn)往省外定點(diǎn)二級(jí)以上公立醫(yī)院的，醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(保障責(zé)任一)報(bào)銷(xiāo)比例為40%;在非社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)二級(jí)以上公立醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(保障責(zé)任一)不予報(bào)銷(xiāo)。

　　7.關(guān)于特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金申請(qǐng)及給付的約定

　　(1)藥品處方開(kāi)具：使用藥品的藥物處方必須在保險(xiǎn)期間內(nèi)由二級(jí)以上(含二級(jí))基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)公立醫(yī)院指定專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具，且屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過(guò)壹個(gè)月，且處方未超出藥品說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國(guó)家或當(dāng)?shù)卣块T(mén)相關(guān)處方管理規(guī)定。指定專(zhuān)科醫(yī)生須滿足以下條件：①具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書(shū)》;②具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，并按期到相關(guān)部門(mén)登記注冊(cè);③具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的《醫(yī)師職稱(chēng)證書(shū)》;④確診或開(kāi)具處方時(shí)，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。⑤根據(jù)處方管理辦法：處方開(kāi)具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，有開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。

　　(2)藥品申請(qǐng)：如開(kāi)具處方的醫(yī)院無(wú)相應(yīng)藥品，則須憑處方及其被審核通過(guò)后獲取的購(gòu)藥憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店(詳見(jiàn)附錄二，下同)購(gòu)買(mǎi)藥品，本產(chǎn)品也支持預(yù)約送藥上門(mén)服務(wù)。在指定藥店購(gòu)買(mǎi)的符合本產(chǎn)品約定的特定高額藥品費(fèi)用，且已經(jīng)申請(qǐng)通過(guò)藥品直付，被保險(xiǎn)人(或受益人)僅需支付需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。

　　(3)處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)被保險(xiǎn)人的藥品處方進(jìn)行審核，根據(jù)被保險(xiǎn)人的處方等相關(guān)申請(qǐng)材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問(wèn)題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：①提交的被保險(xiǎn)人特定高額藥品相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方的開(kāi)具或?qū)徍?②醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗(yàn)方法報(bào)告結(jié)果不支持藥品處方的開(kāi)具。如藥品處方審核未通過(guò)，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任。

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