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　　常州異地就醫(yī)人員申請(qǐng)門診大病待遇

　　第一步：下載《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病待遇申請(qǐng)表》

　　1.登錄常州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)：http://ybj.changzhou.gov.cn/

2.點(diǎn)擊常州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)首頁(yè)右下角的“材料下載”，進(jìn)入材料下載頁(yè)面，找到“常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病待遇申請(qǐng)表”后，點(diǎn)擊下載。

　　

　　

　　第二步：填寫《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病待遇申請(qǐng)表》

　　1.參保人員填寫表格的基本信息和患者聲明部分。

　　2.參保人到異地就醫(yī)的醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師填寫表格的病情摘要及治療方案部分并簽字蓋章。

　　3.異地醫(yī)院在表格的擬定方案醫(yī)院和實(shí)施方案醫(yī)院處蓋章。

　　樣 例

　　

第三步：待遇申請(qǐng)

　　參保人員攜帶醫(yī)保卡、上述填好的表格和可以證明自己病情的病歷資料（出院小結(jié)、門診病歷、病理報(bào)告等檢查檢驗(yàn)報(bào)告）到醫(yī)保中心窗口辦理。

　　友情提醒：異地就醫(yī)門診大病申請(qǐng)手續(xù)可以和發(fā)生費(fèi)用辦理報(bào)銷時(shí)一同辦理。

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