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姓名

性別

身份證號碼

所在區(qū)

失業(yè)金領(lǐng)取期限

失業(yè)編號

醫(yī)保類別

□省醫(yī)保 □市醫(yī)保 □其他（ ）

醫(yī)?？ㄌ?/p>

補繳原因

申請人簽字：

年 月 日

補 繳 金 額

起止年月

標(biāo)準(zhǔn)（元）

月數(shù)

金額（元）

年 月至 年 月

年 月至 年 月

年 月至 年 月

年 月至 年 月

年 月至 年 月

合 計

元

失業(yè)保險基金支付

元

失業(yè)人員個人支付

元

區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)審核意見

經(jīng)審核，同意補繳 年

月至 年 月間的失業(yè)人員醫(yī)療保險費 元。

（公 章）

年 月 日

市經(jīng)辦機構(gòu)審核意見

審核人 ：

年 月 日