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姓 名

性別

失業(yè)編號(hào)

出生時(shí)間

年 月

公民身份號(hào)碼

參加工作時(shí)間

年 月

社會(huì)保障號(hào)碼

婚否

聯(lián)系地址

聯(lián)系電話

戶籍所在地

區(qū)

失 業(yè) 前

醫(yī)保類型

□省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、□市級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、

□城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、□靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)、

醫(yī)保費(fèi)已繳至____年__月，□其他（ ）。

失業(yè)保險(xiǎn)繳費(fèi)年限

(經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫）

年

領(lǐng)取失業(yè)金期限

(經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫）

年 月至 年 月

共 個(gè)月

領(lǐng)取失

業(yè)金期

間醫(yī)療

保險(xiǎn)繳

費(fèi)形式

根據(jù)《河北省人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳關(guān)于落實(shí)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員醫(yī)療保障有關(guān)問題的通知》（冀人社發(fā)〔2014〕94號(hào)）和《河北省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于落實(shí)失業(yè)人員失業(yè)保險(xiǎn)待遇有關(guān)問題的通知》（冀人社規(guī)〔2016〕12號(hào)）規(guī)定，失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間，應(yīng)選擇以下一種方式，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

一、失業(yè)前已參加省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，領(lǐng)取失業(yè)金期間由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

二、失業(yè)前已參加市級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，領(lǐng)取失業(yè)金期間由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

三、失業(yè)前已參加靈活就業(yè)人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，提交參保證明及繳費(fèi)憑證的，經(jīng)本人申請按月領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼。

四、失業(yè)前未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員，參加市級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

本人已閱讀并理解上述規(guī)定，申請依據(jù)相關(guān)規(guī)定，按第___種方式享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，提供相關(guān)材料和證件，積極配合失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作。

簽字：

年 月 日