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　　海南惠瓊保理賠須知

　　1、重要提示

　　（1）自2022年3月1日起受理理賠，2022年1月1日后產(chǎn)生的符合本產(chǎn)品保險責(zé)任的費(fèi)用可在3月1日后一并申請。

　　（2）理賠申請須在基本醫(yī)療保險和大病保險核報(bào)完成后進(jìn)行。

　?。?）若參保須知及聲明中明確了重大疾病或既往癥除外的，涉及重大疾病或既往癥就診申請理賠的，請?zhí)峁┰摷膊∈状未_診病歷

　　2、申請方式

　　被保險人可選擇線上或線下兩種理賠申請方式，具體流程如下：

　?。?）線上申請（平安好福利APP）

　?、偈謾C(jī)應(yīng)用市場/平安好福利官網(wǎng)下載、安裝好福利APP，使用被保險人身份證號碼、手機(jī)號注冊賬號。

　　②注冊登陸好福利APP后，依次點(diǎn)擊首頁—理賠—自助理賠/代辦理賠，根據(jù)提示填寫理賠信息及拍照上傳理賠申請材料。

　?、劾碣r案件審核過程中可通過—理賠—理賠記錄—查看案件審核進(jìn)度，提示問題件則按提示補(bǔ)充所需資料。

　?、芾碣r案件初審?fù)瓿桑酶＠鸄PP提示“待提交資料”，需將案件內(nèi)對應(yīng)理賠申請紙質(zhì)資料按寄送地址（海南省海口市龍華區(qū)濱海大道77號中環(huán)國際廣場11樓）進(jìn)行提交（支持郵寄），紙質(zhì)資料復(fù)核完成后進(jìn)行轉(zhuǎn)賬。

　?、堇碣r案件結(jié)案后可通過—理賠—理賠記錄—理賠結(jié)果—查看案件理賠通知書；若提示“轉(zhuǎn)賬失敗”可進(jìn)入頁面自助修改轉(zhuǎn)賬信息，重新轉(zhuǎn)賬。

　?。?）線下申請

　　①理賠報(bào)案電話

　　全國統(tǒng)一服務(wù)電話：95511按#按6按6按4

　　海南本地客服電話：02160668999轉(zhuǎn)0898轉(zhuǎn)4

　?、诒槐ｋU人或代申請人可攜帶理賠相關(guān)材料至保險公司服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理，服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)信息詳見附表，具體資料要求詳見【申請材料】。

　　3、申請材料

　?。?）由受益人填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料

　　①理賠申請書（線下申請需要填寫，由平安養(yǎng)老險提供）

　?、诒槐ｋU人的有效身份證件；

　　(若被保險人是未成年人或無民事行為能力人時，監(jiān)護(hù)人代為申請，需提供監(jiān)護(hù)人身份復(fù)印件及監(jiān)護(hù)關(guān)系證明)

　?、坶T（急）診病歷/住院病歷/疾病診斷證明

　　(住院病歷含病案首頁、入院記錄、岀院小結(jié)、影像檢查報(bào)告，藥品明細(xì)和處方)，醫(yī)療處方單（針對發(fā)票或病歷上無詳細(xì)藥品名稱及單價需提供），首次申請需提供初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料。

　?、鼙槐ｋU人參保地基本醫(yī)療保險報(bào)銷結(jié)算單原件、發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單；

　?、荼槐ｋU人/受益人銀行卡復(fù)印件

　?、薇ｋU公司認(rèn)為與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和材料。

　?。?）特殊說明

　?、賹徍酥?，若需要您補(bǔ)充其他材料等情況，煩請您予以配合，以便我們盡早完成理賠。

　?、谝陨献C明和資料不完整的，保險公司將及時一次性通知受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。

　　③申請人為受益人或其監(jiān)護(hù)人，如受益人為多人時，請另外填寫《理賠申請資格確認(rèn)表》。

　?、苋舯槐ｋU人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明。

　　⑤如申請人委托他人辦理的，需全體受益人簽署《理賠授權(quán)委托聲明》，授權(quán)委托書須注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)并提供委托雙方身份證件。

　?、奕舯槐ｋU人身故，需同時提供被保險人醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人身份證明及關(guān)系證明。

　?、弑ｋU金作為被保險人遺產(chǎn)時，必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。

　　依照保險法之規(guī)定，理賠申請人有義務(wù)真實(shí)地提供與確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等相關(guān)的證明和資料。若偽造、變造與保險事故有關(guān)的證明、資料和其他證據(jù)，您的權(quán)益將會受到影響，并將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　4、理賠時效

　　①保險公司在收到申請人保險金給付申請及相關(guān)理賠資料后，將在10日內(nèi)做出核定；情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)（但投保人、被保險人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料的期間不計(jì)算在內(nèi)）作出核定。

　　②對性質(zhì)明確、屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的事件，10日內(nèi)履行給付保險金義務(wù)，通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶；

　?、蹖Σ粚儆诒ｋU責(zé)任的，保險公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

　　二、 【責(zé)任免除】

　　1、因下列任一情形，保險公司不承擔(dān)“基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險金”（保障責(zé)任一）、“基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)高額醫(yī)療費(fèi)用保險金”（保障責(zé)任二）的保險責(zé)任：

　?。?）被保險人所屬基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的不予支付的項(xiàng)目和費(fèi)用。

　?。?）工傷(含職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　?。?）參保人享受當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險待遇，但因個人原因未使用所屬基本醫(yī)療保險報(bào)銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任；

　?。?）健康護(hù)理等非治療性行為；

　　（5）在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所或掛床等治療。

　　2、因下列任一情形，保險公司不承擔(dān)“基本醫(yī)療保險支付范圍外住院自費(fèi)藥品費(fèi)用保險金”（保障責(zé)任三）的保險責(zé)任：

　?。?）被保險人所屬基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的不予支付的項(xiàng)目和費(fèi)用。

　?。?）工傷(含職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　?。?）參保人享受當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險待遇，但因個人原因未使用所屬基本醫(yī)療保險報(bào)銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。

　　（4）健康護(hù)理等非治療性行為；

　　（5）在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所或掛床等治療。

　?。?）國家醫(yī)療保障局《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》中明確的八類藥品不在本產(chǎn)品保險范圍內(nèi)，包括：

　　1) 主要起滋補(bǔ)作用的藥品；

　　2) 含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品；

　　3) 保健藥品；

　　4) 預(yù)防性疫苗和避孕藥品；

　　5) 主要起增強(qiáng)性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；

　　6) 因被納入診療項(xiàng)目等原因，無法單獨(dú)收費(fèi)的藥品；

　　7) 酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外）；

　　8) 口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等。

　?。?）非住院期間發(fā)生的藥品費(fèi)用，或住院期間于院外自購藥品，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險責(zé)任。

　?。?）除藥品外其他醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目，包括檢查費(fèi)、床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、材料費(fèi)等，均不在保險責(zé)任范圍內(nèi)。

　　（9）住院期間，非治療目的用藥不在保障范圍內(nèi)。