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　　珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則

第一章 總 則

　　第一條 為進(jìn)一步建立健全本市門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）等文件要求，結(jié)合本市實(shí)際，制定本細(xì)則。

　　第二條 堅(jiān)持保障基本，實(shí)行社會(huì)共濟(jì)，確保保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。堅(jiān)持統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機(jī)制和改革個(gè)人賬戶(hù)同步推進(jìn)，不斷提高基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。堅(jiān)持立足基層，發(fā)揮門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制作用，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善。堅(jiān)持提質(zhì)增效，不斷增強(qiáng)統(tǒng)籌基金對(duì)普通門(mén)診和門(mén)診特定病種（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特）的保障能力，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。

　　第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障所需資金從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中列支，不另行籌集。

　　第四條 市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)門(mén)診共濟(jì)保障政策的制定和組織實(shí)施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)診共濟(jì)保障的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助市醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)督檢查。各級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)在職責(zé)范圍內(nèi)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第二章 強(qiáng)化門(mén)診共濟(jì)保障

　　第五條 參保人員發(fā)生的普通門(mén)診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按以下規(guī)定享受待遇：

　　（一）在選定的普通門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)年度最高支付限額（以下簡(jiǎn)稱(chēng)支付限額，含個(gè)人自付部分，下同），由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

　　1.職工醫(yī)保：在職職工80%，退休人員85%；

　　2.居民醫(yī)保：80%；

　　3.簽訂家庭醫(yī)生付費(fèi)服務(wù)包協(xié)議的相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。

　　（二）因病情需要經(jīng)簽約的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的門(mén)診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按以下比例和支付限額支付：

　　1.職工醫(yī)保支付比例為70%，支付限額合計(jì)為2500元；

　　2.居民醫(yī)保支付比例為50%，支付限額合計(jì)為1500元。

　?。ㄈ┞毠めt(yī)保參保人員在選定的本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為三級(jí)醫(yī)院50%、二級(jí)醫(yī)院60%，支付限額與本條第（二）項(xiàng)支付限額合并累計(jì)為2500元。

　?。ㄋ模┮艳k理異地長(zhǎng)期居住就醫(yī)備案的參保人員，應(yīng)按規(guī)定在備案統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，其發(fā)生的門(mén)診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按以下比例和支付限額支付：

　　1.職工醫(yī)保：二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%；三級(jí)醫(yī)院50%；支付限額合計(jì)為2500元；

　　2.居民醫(yī)保：二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%；三級(jí)醫(yī)院50%；支付限額合計(jì)為1500元。

　?。ㄎ澹┘本群蛽尵劝l(fā)生的門(mén)診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，按住院比例支付，計(jì)入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)。

　　第六條 普通門(mén)診支付范圍按照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目目錄執(zhí)行。

　　第七條 職工醫(yī)保參保人員經(jīng)核準(zhǔn)中額、高額費(fèi)用門(mén)特的，在其選定的門(mén)特費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)就診，所發(fā)生的門(mén)特核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，按以下規(guī)定比例和限額支付：

　　（一）中額費(fèi)用門(mén)特：在職職工支付比例為80%，退休職工支付比例為85%；1種中額費(fèi)用門(mén)特的支付限額為7200元，2種都是中額費(fèi)用門(mén)特的支付限額為9600元，3種（含）以上都是中額費(fèi)用門(mén)特的支付限額為12000元；

　?。ǘ└哳~費(fèi)用門(mén)特：在職職工支付比例為80%，退休職工支付比例為85%，計(jì)入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)；

　?。ㄈ└哳~費(fèi)用門(mén)特轉(zhuǎn)為中額費(fèi)用門(mén)特或高額費(fèi)用門(mén)特退出時(shí)存在中額費(fèi)用門(mén)特的，其醫(yī)療費(fèi)用自高額費(fèi)用門(mén)特退出之日起按中額費(fèi)用門(mén)特比例和支付限額支付。

　　第八條 職工醫(yī)保參保人員經(jīng)核準(zhǔn)精神類(lèi)疾病門(mén)特的，在其選定的門(mén)特費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)就診，所發(fā)生的門(mén)特核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　（一）僅核準(zhǔn)精神類(lèi)疾病門(mén)特的，支付限額以?xún)?nèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院支付比例支付；

　　（二）精神類(lèi)疾病門(mén)特伴其它門(mén)特的，1種中額費(fèi)用門(mén)特的支付限額（7200元，限額有調(diào)整的相應(yīng)調(diào)整，下同）以?xún)?nèi)部分，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院支付比例支付；7200元以上、規(guī)定的門(mén)特支付限額以?xún)?nèi)部分，按合并的門(mén)特支付比例就高支付。

　　第九條 門(mén)特具體范圍、管理服務(wù)等按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)特管理辦法執(zhí)行，省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第三章 個(gè)人賬戶(hù)

　　第十條 參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。享受統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保退休待遇人員個(gè)人賬戶(hù)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年本市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，即按每月193.26元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入。靈活就業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)參照?qǐng)?zhí)行。

　　第十一條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦部門(mén)負(fù)責(zé)個(gè)人賬戶(hù)開(kāi)設(shè)、管理服務(wù)工作。個(gè)人賬戶(hù)按月計(jì)入，劃入起止時(shí)間原則上與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間一致。

　　第十二條 個(gè)人賬戶(hù)可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：

　?。ㄒ唬┰诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ǘ┰诙c(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

　?。ㄈ┡渑?、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)；

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用；

　?。ㄎ澹┰诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用；

　?。┢渌蠂?guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。

　　第十三條 個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、美容、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　第十四條 當(dāng)參保人員出現(xiàn)以下特殊情況時(shí)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理個(gè)人賬戶(hù)資金：

　　（一）參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶(hù)資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶(hù)資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無(wú)法轉(zhuǎn)移時(shí)可以劃入本人社會(huì)保障卡金融賬戶(hù)或銀行賬戶(hù)；

　?。ǘ┛缡‘惖匕仓猛诵萑藛T經(jīng)本人申請(qǐng)，可將個(gè)人賬戶(hù)資金劃入本人社會(huì)保障卡金融賬戶(hù)或銀行賬戶(hù)；

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請(qǐng)，個(gè)人賬戶(hù)資金可劃入本人社會(huì)保障卡金融賬戶(hù)或銀行賬戶(hù)；

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T死亡后，經(jīng)申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶(hù)資金可一次性劃入本人社會(huì)保障卡金融賬戶(hù)或銀行賬戶(hù)，或者按規(guī)定繼承。

　?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T出境（包括港澳臺(tái)地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶(hù)資金可劃入本人社會(huì)保障卡金融賬戶(hù)或銀行賬戶(hù)。

第四章 管理服務(wù)

　　第十五條 完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，通過(guò)協(xié)議強(qiáng)化普通門(mén)診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

　　第十六條 參保人員應(yīng)在本市門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中簽約一家作為其門(mén)診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。其中，職工醫(yī)保參保人員簽約門(mén)診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)后可在本市二級(jí)及以上醫(yī)院再選定一家作為其門(mén)診共濟(jì)就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

　　參保人員下一年度需重新選定門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、門(mén)診共濟(jì)就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或門(mén)診病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)的，應(yīng)在每年10月至12月按規(guī)定辦理變更手續(xù)，變更自次年1月1日起生效；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機(jī)構(gòu)。除工作單位或居住地遷移（家庭住址改變）等情形外，同一年度不得變更。享受門(mén)特待遇的參保人員簽約的普通門(mén)診就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同時(shí)為其門(mén)特就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。異地長(zhǎng)期居住人員按國(guó)家、省異地就醫(yī)規(guī)定在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　第十七條 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診至本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，經(jīng)簽約的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同意后，可到其轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，每次轉(zhuǎn)診有效期為30天；因病情需要繼續(xù)轉(zhuǎn)診或在轉(zhuǎn)診期內(nèi)另行轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。除急救和搶救需要外，參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十八條 完善與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，普通門(mén)診統(tǒng)籌原則上實(shí)行總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)。職工醫(yī)保參保人員在選定的本市二級(jí)及以上醫(yī)院就醫(yī)以及轉(zhuǎn)診、急救和搶救發(fā)生的門(mén)診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)，不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人頭支付標(biāo)準(zhǔn)或總額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中；居民醫(yī)保參保人員急救和搶救發(fā)生的門(mén)診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)。

　　參保人員按規(guī)定享受普通門(mén)診或門(mén)特待遇時(shí)發(fā)生符合規(guī)定的國(guó)家談判藥品費(fèi)用，計(jì)入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用支付限額累計(jì)，除門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)外由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)。

　　第十九條 參保人員可憑醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡（電子社?？ǎ┗蚓用裆矸葑C，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。

　　積極開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、國(guó)家醫(yī)保APP、醫(yī)保公眾號(hào)、粵省事等渠道為參保人員提供線上便捷服務(wù)。

　　第二十條 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)防控。建立對(duì)個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，做好收支信息登記，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶(hù)使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。

　　第二十一條 建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保門(mén)診醫(yī)療服務(wù)和監(jiān)管。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個(gè)人賬戶(hù)套取現(xiàn)金。

第五章 附 則

　　第二十二條 市醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家、省部署，以及醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障相關(guān)政策適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　　第二十三條 本細(xì)則實(shí)施后，《珠海市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)珠海市公立醫(yī)院實(shí)行藥品和醫(yī)用耗材零差率改革實(shí)施方案的通知》（珠府辦〔2015〕3號(hào)）中參保人員在實(shí)行藥品和醫(yī)用耗材零差率改革的17家公立醫(yī)院門(mén)急診就診診金減免的規(guī)定不再執(zhí)行，診金按規(guī)定納入普通門(mén)診和門(mén)特支付。

　　第二十四條 本細(xì)則由市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十五條 本細(xì)則自2022年12月1日起施行，有效期至2025年12月31日。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。國(guó)家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　附件：

　　1．珠海市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知（珠府辦〔2022〕19號(hào)）.wps